Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.
Специальное противоопухолевое лечение больных раком ротоглотки должно проводиться с учетом опыта и оснащенности клиники, а также предпочтений пациента в свете ожидаемых результатов как с точки зрения эффективности борьбы с онкологическим заболеванием, так и сохранения качества жизни пациентов.
При ранних стадиях (T1-2N0M0) предпочтение должно отдаваться самостоятельному лечению одним методом (либо ЛТ, либо операция). Проведение лечения, впоследствии требующего комбинации с иным методом (адъювантная ЛТ/ХЛТ, спасительная операция) нежелательно в силу ухудшения качества жизни пациентов за счет суммации побочных эффектов каждого из них.
При распространенном раке ротоглотки приоритетом является увеличение выживаемости пациентов в результате проведения как самостоятельного, так и комбинированного/ комплексного лечения. Лечение больных с рецидивом должно быть направлено на увеличение выживаемости, а также улучшения качества жизни пациентов за счет применения наиболее эффективных методов с учетом ранее проведенного лечения, а также возраста и соматического состояния больных.
3.1. Общие принципы лечения в зависимости от стадии
- При p16-отрицательном раке T1–2, N0 при отсутствии отдаленных метастазов в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение самостоятельной ЛТ с целью увеличения выживаемости и сохранения качества жизни [23].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
- При p16-отрицательном раке T1–2, N1 при отсутствии отдаленных метастазов
в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение одновременнаяой ХЛТ c целью увеличения выживаемости и сохранения качества жизни [24].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения - динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].
- Рекомендуется при p16-отрицательном раке T1–2, N0–1 при отсутствии отдаленных метастазов в случае выбора оперативного лечения удаление первичной опухоли (предпочтительно выполнение трансорального доступа с целью сохранения качества жизни) и ипсилатеральная (при латерализованном опухолевом процессе), или двусторонняя (при центральной локализации опухолевого процесса или распространенности опухолевого процесса за среднюю линию) шейная лимфодиссекция c целью увеличения выживаемости. [28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: При выявлении таких неблагоприятных гистологических факторов, как близкий край резекции (менее 5 мм), периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, локализация метастаза в IV или V группе ЛУ шеи, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительных краев резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ [2, 25, 26, 27, 30].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
- Рекомендуется при p16-отрицательном раке T3, T4а, N0–1 при отсутствии отдаленных метастазов одновременная ХЛТ c целью увеличения выживаемости [12, 23].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется при p16-отрицательном раке T3, T4а, N0–1 при отсутствии отдаленных метастазов проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ c целью повышения выживаемости [12, 31, 32]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].
- При p16-отрицательном раке T3, T4, N0–1 в случае наличия противопоказаний к ЛТ/ХЛТ или отказа пациента рекомендуется выполнение оперативного вмешательства с одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией с целью повышения выживаемости [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при отсутствии дополнительных прогностически неблагоприятных факторов в плановом патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала (удаленного препарата) после хирургического лечения показано проведение адьювантной лучевой терапии.
При выявлении таких неблагоприятных гистологических факторов, как близкий край резекции (менее 5 мм), периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, локализация метастаза в IV или V группе ЛУ шеи, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительных краев резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ [2, 25, 26, 27.]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
- Рекомендуется при p16-отрицательном раке T1-4а, N2-3 при отсутствии отдаленных метастазов одновременная ХЛТ с целью повышения выживаемости [12, 33].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется при p16-отрицательном раке T1-4а, N2-3 при отсутствии отдаленных метастазов проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ с целью повышения выживаемости [12, 33].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [25, 26, 27].
- При p16-отрицательном раке T3, T4, N2–3 в случае наличия противопоказаний к ЛТ/ХЛТ или отказа пациента рекомендуется выполнение оперативного вмешательства с одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией с целью повышения выживаемости [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При отсутствии прогностически неблагоприятных факторов в плановом патолого-анатомическом исследовании удаленного препарата после хирургического лечения показано проведение адъювантной лучевой терапии.
При выявлении таких неблагоприятных гистологических факторов, как близкий край резекции (менее 5 мм), периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, локализация метастаза в IV или V группе ЛУ шеи, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).
В случае выявления таких неблагоприятных гистологических признаков, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов и/или положительные края резекции, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ [2, 25, 46, 27, 30].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
- При p16-положительном раке T1–2, N0 в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение самостоятельной ЛТ с целью увеличения выживаемости и сохранения качества жизни [2, 12, 28, 33].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].
- Рекомендуется при p16-положительном раке T1–2, N0 в случае выбора хирургического лечения удаление первичной опухоли +/- ипсилатеральная (при латерализованном опухолевом процессе) или двусторонняя (при центральной локализации опухолевого процесса или распространенности опухолевого процесса за среднюю линию) селективная шейная лимфодиссекция с целью увеличения выживаемости. Для сохранения качества жизни предпочтительно выполнение трансорального оперативного вмешательства [34].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ [2, 25, 26, 27, 30].
- При p16-положительном раке T0–2, N1 (один ипсилатеральный узел ≤ 3 см) в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение ХЛТ с целью повышения выживаемости, либо самостоятельной ЛТ с целью снижения токсичности лечения (применение самостоятельной ЛТ обсуждается в случае применения IMRT/VMAT с учетом опыта и оснащенности клиники) [2, 35, 36]
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].
- При p16-положительном раке T1-2, N0-1 (один ипсилатеральный узел ≤ 3 см) в случае выбора хирургического лечения рекомендуется удаление первичной опухоли +/- ипсилатеральная (при латерализованном опухолевом процессе) или двусторонняя (при центральной локализации опухолевого процесса или распространенности опухолевого процесса за среднюю линию) шейная лимфодиссекция c целью увеличения выживаемости [37].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента)
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ [2, 25, 26, 27, 30].
- При p16-положительном раке T2, N1 (1 ипсилатеральный метастатический ЛУ более 3 см или 2 и более ипсилатеральных метастатических ЛУ ≤ 6 см с одной стороны) или T0–2, N2 или T3, N0–2) рекомендуется проведение одновременной ХЛТ c целью увеличения выживаемости [2, 12, 24, 33].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
- При p16-положительном раке T2, N1 (1 ипсилатеральный метастатический ЛУ более 3 см или 2 и более ипсилатеральных метастатических ЛУ ≤ 6 см с одной стороны) или T0–2, N2 или T3, N0–2) в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ c целью увеличения выживаемости [12, 24, 33]
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].
- При p16-положительном раке T2, N1 (1 ипсилатеральный метастатический ЛУ более 3 см или 2 и более ипсилатеральных метастатических ЛУ ≤ 6 см с одной стороны) или T0–2, N2 или T3, N0–2) в случае выбора хирургического лечения рекомендовано удаление первичной опухоли и ипсилатеральная (при cN0–3 с одной стороны) или двусторонняя (cN2–3 с обеих сторон) шейная лимфодиссекция c целью увеличения выживаемости [2].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента.
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременная ХЛТ [2, 25, 26, 27, 30].
- При p16-положительном раке T0–3, N3 или T4, N0–3 рекомендуется проведение одновременной ХЛТ c целью увеличения выживаемости [12, 31, 38]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется при p16-положительном раке T0–3, N3 или T4, N0–3 в случае выбора консервативного лечения рекомендуется проведение индукционной химиотерапии с последующей ЛТ/ХЛТ [12, 33].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
- Рекомендуется при p16-положительном раке T0–3, N3 или T4, N0–3 в случае выбора хирургического лечения удаление первичной опухоли и ипсилатеральная (при cN0–3 с одной стороны) или двусторонняя (cN2-3 с обеих сторон) шейная лимфодиссекция [2].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 25, 26, 27].
При выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, один положительный узел > 3 см или несколько положительных узлов, поражение лимфатических узлов IV или V уровня, показана адъювантная ЛТ, либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента)
В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала такого неблагоприятного гистологического признака как экстракапсулярное распространение метастаза/зов +/- положительные края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ.
При наличии положительного края резекции показано повторное оперативное вмешательство, если это возможно, или одновременной ХЛТ [2, 25, 26, 27, 30].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей ЛТ.
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей ЛТ при резектабельном процессе рекомендовано хирургическое вмешательство с целью улучшения выживаемости [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как близкий край резекции, периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, pN2 или pN3, показана адъювантная ЛТ либо одновременная ХЛТ (ХЛТ обсуждается индивидуально при наличии двух и более указанных неблагоприятных факторов с учетом возраста и соматического состояния пациента).
В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как экстракапсулярное распространение метастаза/зов и/или положительные края резекции, показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ [2, 12, 26, 29, 30].
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей ЛТ при резектабельном процессе в случае отказа от операции рекомендована одновременная ХЛТ c целью увеличения выживаемости [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей ЛТ при нерезектабельном процессе рекомендована ХТ с последующим обсуждением возможности проведения ЛТ/ХЛТ c целью увеличения выживаемости [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания консервативного лечения показано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [2, 27, 29, 30].
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли после ЛТ при резектабельности опухоли рекомендовано хирургическое вмешательство с целью улучшения выживаемости [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли после ЛТ при нерезектабельности опухоли рекомендовано обсуждение индивидуального плана с возможным применением лекарственной терапии, или повторной ЛТ/одновременной ХЛТ, или симптоматического лечения с целью улучшения выживаемости [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Раздел лекарственное лечение.
Проведение повторной лучевой терапии обсуждается при общем состоянии пациента 0-1 по шкале ECOG и не ранее 6 месяцев (предпочтительно не ранее 2 лет) после предшествующего облучения [39]
- Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью с отдаленными метастазами для оценки выживаемости и снижения риска осложнений рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния (ECOG) [2]:
— при оценке общего состояния пациента по шкале оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG) 0–1 рекомендовано рассмотреть вопрос о полихимиотерапии (ПХТ) или монотерапии;
— при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 рекомендована монохимиотерапия или симптоматическое лечение;
— при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 3 рекомендовано симптоматическое лечение.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2. Принципы хирургического лечения
Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-хирург, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации. Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции [2, 40].
- Хирургическое лечение пациентам с ЗНО ротоглотки не рекомендовано в следующих случаях: стадия Т4b, при непосредственном распространении опухоли из регионарных ЛУ на кожу, прямое распространение на структуры средостения предпозвоночную фасцию или шейные позвонки в связи с нерезектабельностью процесса, интра- и послеоперационными рисками, низкой эффективностью и низкой вероятностью радикального характера хирургического лечения [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется удаление первичного очага единым блоком с целью адекватного исследования краев резекции при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала и снижения риска локального рецидива [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. Предпочтительно выполнять трансоральные резекции с помощью CO2-лазера и под оптическим увеличением или с использованием роботассистированной хирургии. В случае, если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Подтверждено, что для получения ткани, свободной от опухоли, рекомендуется диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное патолого-анатомическое исследование операционного материала).
- У пациентов с ЗНО ротоглотки, подлежащим хирургическому лечению, рекомендуется достигать статуса R0 при хирургическом лечении для снижения риска рецидива опухоли [41].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥1,5 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно. Если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции, составляет <1,5 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием. Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное <5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы врач-патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. Устранение хирургических дефектов нужно проводить с использованием конвенциальной техники по усмотрению врача-хирурга. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли. По усмотрению врача-хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с реконструкцией нижней челюсти или без нее.
Лимфодиссекции.
- При локализации первичной опухоли в ротоглотке в случае выбора хирургического метода лечения рекомендуется проведение селективных лимфодиссекций II–IV уровней c целью повышения выживаемости пациентов [42].
Уровень убедительности рекомендаций –С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Профилактическая лимфодиссекция (II–IV уровни) обязательна к выполнению при распространенности первичной опухоли T3–4, а также при локализации первичной опухоли в области миндалины и миндаликовой ямки, начиная с распространенности опухоли T1–2, так как риск поражения регионарных лимфатических узлов достигает 50% [42]. Удаление ЛУ II–V уровней целесообразно при наличии одного из следующих факторов:
· пальпируемый метастаз в IV или V уровне;
· регионарный метастаз >6 см в диаметре;
· крупные множественные метастазы (>3 см);
· выраженное экстракапсулярное распространение с поражением значимых анатомических структур (кивательная мышца, внутренняя яремная вена, общая сонная артерия);
· рецидивный процесс
3.3. Принципы лучевой терапии
Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность морфологической верификации, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность проведения ЛТ/ХЛТ, разработать проспективный план ведения больного, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для адекватной и своевременной реабилитации пациентов. Для пациентов, которым проводится ХТ/ХЛТ, необходимо проработать тактику реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки.
Лучевая терапия в качестве основного или адъювантного лечения должна проводиться в специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком ротоглотки [43].
Требуется глубокое понимание анатомии, клинической ситуации и визуализации специфических проявлений заболевания. Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов – IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). При значительных ограничениях дозы со стороны нормальных тканей рассматривается проведение протонной терапии. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.
Оптимальным подходом в клинической практике является подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень наряду с максимальным снижением дозы на область органов риска. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения, на момент планирования ЛТ, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)) [41]. Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до ЛТ (после индукционной ПХТ), за исключением случаев прогрессии опухоли. Анатомические изменения в процессе проведения курса ЛТ (например, быстрое уменьшение размера опухоли, значительная потеря массы тела) могут потребовать повторной диагностической визуализации и повторного планирования (адаптации) лечения.
- ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 66–70 Гр (2,0–2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6–7 нед; на локорегионарную область (область промежуточного/ низкого риска), включая регионарные ЛУ, в дозе 44–50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция) c целью повышения показателей выживаемости [2, 17, 18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: В специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком ротоглотки допустимо проведение лучевой терапии по ускоренной схеме до СОД66-70Гр (2,0 Гр/фракция, 6 фракций в неделю). В случае проведения 3D конформной лучевой терапии настоятельно рекомендуется проведение лечение по схеме традиционного фракционирования (РОД2Гр до СОД50Гр на локорегионарную область и до СОД70Гр на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы соответственно.
Также при локальном поражении ротоглотки (T1–2N0) возможно проведение брахитерапии по индивидуальному плану [44].
- Одновременная ХЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 70 Гр (2,0Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-7 нед; на локорегионарную область (область промежуточного/ низкого риска), в том числе регионарные ЛУ, – в дозе 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63Гр (1,6-1,8Гр/фракция) c учетом риска субклинического распространения и метода ЛТ [2, 17, 18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Стандартом является применение в сочетании с ЛТ цисплатина** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (рекомендуемая суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²). Также возможно применение ЛТ в сочетании с #карбоплатином** в дозе 70 мг/м2 и #фторурацилом** в дозе 600 мг/м2 дни 1–4 каждые 3 недели (с учетом высокой токсичности схемы) [45, 46].
После индукционной ПХТ в качестве альтернативы цисплатину** рекомендовано использование цетуксимаба** или карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Цетуксимаб** вводится в нагрузочной дозе 400 мг/м2 за неделю до начала ЛТ, далее в поддерживающей дозе 250 мг/м2 еженедельно в процессе ЛТ.
Отказ от платиносодержащих схем ХЛТ в пользу применения цетуксимаба** целесообразен при высоком риске срыва/неполной реализации плана самостоятельного ХЛТ и высоком риске развития побочных эффектов соединения платины (скорость клубочковой фильтрации <50–60 мл/мин, возраст пациентов >65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациента (ECOG >1)) [36, 47].
Польза применения схем нетрадиционного фракционирования доз при проведении одновременной ХЛТ не подтверждена [48].
- Послеоперационная ЛТ рекомендована на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов в дозе 60-66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6- 6,5 недель, на локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, – 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63Гр (1,6-1,8 Гр/фракция) c учетом риска субклинического распространения и метода ЛТ [2, 17, 18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет ≤6 нед и не должен превышать 3 мес. Подведение СОД 66Гр предусматривается на область высокого риска – область положительного края резекции, либо экстракапсулярного распространения метастаза.
- Послеоперационная одновременная ХЛТ рекомендована на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов в дозе 60-66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6- 6,5 недель, на локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, – 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция) c учетом риска субклинического распространения и метода ЛТ [2, 17, 18, 19, 30].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Рекомендуется одновременное проведение ХТ на основе препаратов платины, предпочтительно цисплатин** в дозе 100 мг/м2 каждые 3 нед [30]. При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.), предпочтительным является замена соединений платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ [47].
Предпочтительный интервал после операции составляет ≤6 нед и не должен превышать 3 мес. Подведение СОД66Гр предусматривается на область высокого риска – область положительного края резекции, либо экстракапсулярного распространения метастаза.
Польза применения схем нетрадиционного фракционирования доз при проведении одновременной ХЛТ не подтверждена [47].
- Паллиативная ЛТ рекомендована для облегчения или профилактики локорегионарных симптомов в случае невозможности проведения радикального лечения со стандартной ЛТ. Возможен выбор схемы ЛТ по индивидуальному плану с учетом минимизации токсичности лечения, в том числе в дозе 50 Гр (2,5 Гр/фракция) и 30Гр (3 Гр/фракция) [49, 50, 51, 52].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
3.4 Принципы системной химиотерапии
- При выборе индукционной ХТ в качестве первичного метода лечения всем пациентам с раком ротоглотки с целью улучшения выживаемости рекомендуется использовать следующий режим ПХТ:
Предпочтительно: доцетаксел** 75 мг/м2 в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 в 1-й день + #фторурацил** 1000 мг/м2/сут в 1–4-й дни, всего 2–3 курса ХТ с интервалом 3 нед [53].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5
В качестве альтернативного режима индукционной ХТ может быть рассмотрена схема: #паклитаксел** 175 мг/м2 в 1-й день + цисплатин** 100 мг/м1 во 2-й день + #фторурацил** 500 мг/м2 длительная инфузия 2-6 дни, всего 3 курса ХТ с интервалом 3 недели [54, 55].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
- В качестве конкурентной ХЛТ после индукции всем пациентам с раком ротоглотки с целью повышения выживаемости рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина** 100 мг/м2 1 раз в 3 недели [56].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: С учетом высокой токсичности указанной схемы конкурентной терапии возможно еженедельное введение карбоплатина** AUC 1,5 или цетуксимаба** 400 мг/м2за неделю до начала ЛТ и 250 мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ. При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.), предпочтительным является замена препаратов платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ - [47].
- Пациентам с локальным неоперабельным рецидивом или остаточной опухолью, перенесшим ЛТ, а также при наличии отдаленных метастазов для увеличения выживаемости рекомендуется моно- или полихимиотерапия см. табл. №1 [2].
Таблица №1. Режимы лекарственной терапии плоскоклеточного рака головы и шеи [51].
Название режима | Схема проведения |
PF+ Cet | Цисплатин** 75–100 мг/м2 в / в в 1‑й день + #фторурацил** 1000 мг/м2 / сут. в/в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. + цетуксимаб** 400 мг/м2 (нагрузочная доза), далее — 250 мг/м2 в/в еженедельно. После 6 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию #цетуксимабом** 250 мг/м2 в/в еженедельно [56, 57] |
DС+ Cet | #Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1‑й день + цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 1‑й день, каждые 3 нед. + цетуксимаб** 400 мг/м2 (нагрузочная доза) в/в, далее — 250 мг/м2 в/в еженедельно. После 4 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию #цетуксимабом** 500 мг/м2 в/в 1 раз в 2 недели/ [57] |
Цисплатин + Cet | Цисплатин** 75–100 мг/м2 1 раз в 3 недели (не более 6-8 введений) + цетуксимаб** 400 мг/м2 (нагрузочная доза) в/в в 1 день, далее — 250 мг/м2 в/в еженедельно до прогрессирования или непереносимой токсичности [58] |
Pacli + Carbo + Cet | #Паклитаксел** 100 мг/м2 в/в + карбоплатин** AUC 2,5 в/в в 1‑й и 8‑й дни + цетуксимаб** 400 мг/м2 в/в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го цикла (нагрузочная доза), далее — 250 мг/м2 в/в (1‑часовая инфузия) еженедельно. Длительность цикла 21 день. После завершения 6 циклов ХТ в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию #цетуксимабом** 250 мг/м2 в/в еженедельно [59, 60] |
Pacli + Carbo + Cet 1 | #Паклитаксел** 80 мг/м2 в / в еженедельно + карбоплатин** AUC 2,0 в / в еженедельно + цетуксимаб** 400 мг/м2 в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го цикла, далее — 250 мг/м2 в/в еженедельно. После завершения ХТ в случае отсутствия прогрессирования рекомендовано продолжить поддерживающую терапию #цетуксимабом** 250 мг/м2 в/в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально [61, 62, 63] |
PF 2 | Цисплатин** 75–100 мг/м2 в / в в 1‑й день + #фторурацил** 1000 мг/м2 / сут. в/в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. [62, 63, 64]. |
Карбоплатин** AUC- 5 в/в в 1‑й день + #фторурацил 1000** мг/м2 в / в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8 [53, 66, 67] |
Pacli +Carbo 2 | #Паклитаксел** 175 мг/м2 в / в в 1‑й день + карбоплатин** AUC- 5–6 в / в в 1‑й день каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. [64, 66, 68] |
#Паклитаксел** 60–80 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин AUC- 2 в / в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 18 недель [69, 70] |
DС 2 | #Доцетаксел** 75 мг/м2 в / в в 1‑й день + цисплатин** 75 мг/м2 в / в в 1‑й день, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. [68, 71] |
Ниволумаб**3 | Ниволумаб** 3 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед. или 240 мг 1 раз в 2 нед. или 480 мг 1 раз в 4 нед. 60‑минутная инфузия (первое введение), далее — 30‑минутная инфузия до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет [72] |
Пембролизумаб** 4 | #Пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз в 3 нед. (30‑минутная инфузия) или 400 мг 1 раз в 6 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет |
PF + Пембролиз- умаб** 5 | #Пембролизумаб** 200 мг + карбоплатин** AUC 5 или цисплатин** 100 мг/м2 + #фторурацил** 1000 мг/м2 1–4 дни 1 раз в 3 недели (6 циклов), далее #пембролизумаб** 200 мг 1 раз в 3 недели или 400 мг 1 раз в 6 нед. Максимум — до 35 введений в целом [53, 73, 74] |
Монотерапия для пациентов в общем состоянии по ECOG> 2 баллов |
| Цисплатин** 60–70 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально, но целесообразность длительности более 6-8 введений представляется сомнительной [58, 73, 74, 75] |
| Карбоплатин** AUC 5–6 в/в 1 раз в 3 нед. или карбоплатин** AUC 2 в/в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально. [76] |
| #Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед. или #паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально [74, 77, 78] |
| #Доцетаксел** 70–75 мг/м2 в / в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально. [53, 78, 79, 80] |
| #Капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в 2 приема в 1–14‑й дни, перерыв 1 неделя или 2000 мг/сут. внутрь ежедневно в метрономном режиме. Длительность терапии определяется индивидуально [53, 80, 81] |
| #Метотрексат** 40 мг/м2 в/в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально6. [81, 82, 83] |
| #Цетуксимаб** 400 мг/ 2 в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го курса, далее — 250 мг/м2 в/в еженедельно [83, 83, 85] |
1 Для пациентов в общем состоянии по ECOG 2 балла.
2 Неоптимальные режимы лечения; возможны к применению только в случае абсолютных противопоказаний к назначению анти-EGFR МКА.
3 Во 2 и последующих линиях терапии при платино-резистентных опухолях. Может назначаться независимо от уровня экспрессии PD-L1.
4В качестве 1 линии при наличии экспрессии PD-L1 CPS > 20. При прогрессировании на фоне или после ХТ, включающей препараты платины, при уровне TPS ≥ 50 %. Рекомендуемая длительность применения соответствует дизайну регистрационных исследований.
5В качестве 1 линии при экспрессии PD-L1 ≥ 1 %.
6Режим соответствует клиническим исследованиям, при плохой переносимости дозу следует редуцировать.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: С учетом общего состояния пациента и/или целей лечения в качестве 1 линии могут быть назначены следующие препараты или их комбинации (количество курсов определяется переносимостью и эффективностью лечения)
3.5. Иное лечение
Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразованиях полости рта соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи»
- Рекомендовано пациентам с местно-распространенным ЗНО ротоглотки при угрозе кровотечения или состоявшемся кровотечении из опухоли и/или регионарных метастатических узлов произвести ангиографию наружной сонной артерии и, при отсутствии противопоказаний, произвести суперселективную внутриартериальную эмболизацию сосудов опухоли с целью снижения рисков кровотечения и фатальных осложнений [86, 87, 88, 89, 90, 91].
Комментарий: риск возникновения кровотечения констатируется в случае наличия изъязвленного местно-распространенного опухолевого процесса с вовлечением соседних структур, полости в области опухоли или рецидива опухоли, близости опухоли к ветвям сонной артерии, незаживающей раны, состоявшегося кровотечение из опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
02.03.20
0
