Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в клинической практике определяется в соответствии с конкретной клинической ситуацией, соблюдением мер предосторожности при их применении, а также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.
- При распространенности опухоли и состоянии пациентки, позволяющих выполнить оптимальную циторедуктивную операцию на первом этапе, рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции [1, 36–38].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Определение полной и оптимальной циторедукции см. в разделе «Термины и определения».
3.1. Хирургическое лечение I–II стадий рака яичников
- При I–II стадиях заболевания при ревизии органов брюшной полости настоятельно рекомендуется выполнить все процедуры хирургического стадирования [32, 33, 39–41].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Для хирургического стадирования РЯ выполняют следующие манипуляции:
1. Срединная лапаротомия для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза и обеспечения адекватного доступа к большому сальнику. Лапароскопическая хирургия при ранних стадиях (I стадия) с целью стадирования может быть использована в крупных онкологических центрах при наличии подготовленных специалистов и соответствующего уровня технической оснащенности [5].
2. Если морфологической верификации диагноза нет, лапаротомию следует проводить со срочным интраоперационным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала.
3. Если обнаружен асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологическое исследование смывов с брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза).
4. Все отделы брюшной полости, малого таза, включая поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство, тщательно и методично осматривают; все участки брюшины и спайки, подозрительные в отношении метастазов, подвергают биопсии. Вся поверхность брюшины должна быть осмотрена. Спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен.
5. Если проведенная ревизия не подтвердила наличие метастазов, выполняют биопсию случайно выбранных участков брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы (может быть выполнен соскоб с поверхностей диафрагмы).
6. Резекция (удаление) большого сальника является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны желудка при РЯ.
7. Тотальная тазовая и поясничная лимфаденэктомия до уровня почечных сосудов обязательна при I стадии РЯ (кроме муцинозной и эндометриоидной аденокарциномы) для решения вопроса о необходимости адъювантной химиотерапии, во всех остальных случаях решается индивидуально.[217]
8. Аппендэктомия (удаление аппендикса) целесообразна в случае подозрения на его поражение.
Органосохраняющее хирургическое вмешательство (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, резекция большого сальника (оментэктомия, тазовая и поясничная лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования) в виде исключения возможно у молодых больных, желающих сохранить фертильность, при серозной карциноме низкой степени злокачественности, эндометриоидной или муцинозной карциноме IA и IC1 стадий при наличии возможности тщательного диспансерного наблюдения и доказанном отсутствии наследственного характера заболевания. При эндометриоидном гистологическом варианте опухоли следует выполнить биопсию тканей матки (эндометрия) для исключения синхронного рака эндометрия.
Малоинвазивные хирургические вмешательства, в частности лапароскопические, могут быть использованы только для морфологической верификации диагноза, определения стадии или для прогнозирования объема циторедуктивной операции.
При невыполнении процедур стадирования, во время первой операции целесообразно выполнение повторного хирургического вмешательства с целью рестадирования [42–44].
3.2. Хирургическое лечение III-IV стадий рака яичников
- При распространенности опухоли и состоянии пациентки, позволяющих выполнить оптимальную циторедуктивную операцию на первом этапе, рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции, т.е. удаление всех видимых проявлений болезни [1, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Определение полной и оптимальной циторедукции см. в разделе «Термины и определения».
- При невозможности выполнения циторедуктивной операции на первом этапе рекомендуется начинать лечение с химиотерапии (ХТ) [46–48].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: К пациенткам, которым показана предоперационная ХТ, могут относиться пациентки с тяжелым соматическим статусом, а также пациентки с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции. Эти пациентки нуждаются в промежуточной циторедуктивной операции в максимально короткие сроки (после 2–3 курсов неоадъювантной ХТ). В случае отсутствия условий для выполнения полной циторедукции после 3 курсов химиотерапии индивидуально принимается решение о проведении еще 3 курсов химиотерапии с последующей оценкой возможности выполнения полной циторедуктивной операции. В случае прогрессирования после 3 курсов неоадъювантной ХТ пациентка переводится на 2 линию ХТ.
Этапы выполнения хирургического лечения и процедуры стадирования указаны в пункте 3.1.
- Выполнение лимфаденэктомии при III–IV стадии РЯ рекомендуется при полной циторедукции при увеличенных, подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлах по данным предоперационного обследования или интраоперационной ревизии [49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Удалению подлежат внутренние, наружные, общие подвздошные, запирательные, пре- и парааортальные, аортокавальные, пре- и паракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов.
3.3. Адъювантная и первая линия химиотерапии
Степень лечебного патоморфоза по результатам патолого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала после предоперационной ХТ не является основанием для смены линии ХТ [51].
- Рекомендуется отказаться от проведения адъювантной ХТ при соблюдении всех следующих условий:
1) Ia-Ib стадия;
2) карцинома низкой степени злокачественности (low grade);
3) несветлоклеточный гистологический тип опухоли;
4) полностью выполнены процедуры хирургического стадирования [42–44, 51].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).
- Пациенткам с IA, IB стадиями с карциномами высокой степени злокачественности или светлоклеточным гистологическим типом, а также тем, кому не выполнены процедуры хирургического стадирования, рекомендуется провести 4-6 курсов платиносодержащей ХТ (табл. 2) [42–44, 51].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Оптимальный срок начала ХТ до 25 дней от момента хирургического вмешательства пациенткам с РЯ. До 8–10 % пациенток могут испытывать реакции гиперчувствительности в процессе терапии платиновыми агентами. Использование протоколов десенсибилизации может улучшать выживаемость пациенток. В настоящее время отсутствуют данные, демонстрирующие преимущество какого-либо конкретного протокола перед другими возможными схемами десенсибилизации.
При лечении пациенток с анамнезом аллергических реакций (реакций гиперчувствительности) на платиновые агенты рекомендуется оценить возможность продолжения терапии платиновыми препаратами ( по АТХ L01XA: Соединения плаины):
1. Оценить выраженность аллергической реакции. В случае развития аллергической реакции степени 1–3 по шкале CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) следует рассмотреть возможность продолжения терапии с использованием десенсибилизирующей схемы введения препарата. В случае развития аллергической реакции 4 степени (жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности) по международной шкале оценки выраженности нежелательных явлений (CTCAE) препарат, вызвавший ее развитие, должен быть отменен и не назначаться в последующем до консультации специалиста, имеющего опыт в проведении десенсибилизирующей терапии (врач-аллерголог-иммунолог или врач-онколог (химиотерапевт)).
2. При выборе протокола десенсибилизации следует руководствоваться данными специальной литературы. Протокол десенсибилизации должен включать дробное введение препарата, вызвавшего аллергическую реакцию и профилактическое применение препаратов, снижающих риск гиперчувствительности (антигистаминные средства системного действия (блокаторы H1-гистаминовых рецепторов), глюкокортикоиды). При лечении пациенток с реакциями гиперчувствительности обязательно следование выбранному протоколу десенсибилизации при проведении каждого последующего курса лечения.
3. Перед проведением терапии с использованием десенсибилизирующей схемы следует убедиться, что персонал медицинской организации знаком с симптомами аллергических реакций, порядком действий в случае их возникновения. Должен быть обеспечен быстрый доступ к необходимым препаратам (аннтигистаминные средства системного действия (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов), глюкокортикоиды, эпинефрин**) и/или к реанимационной службе.
4. В случае, если было отмечено повторное развитие реакций гиперчувствительности, несмотря на следование протоколу десенсибилизации, дальнейшие решения по тактике лечения следует принимать индивидуально, с учетом соотношения риска и пользы от продолжения терапии, а также выраженности реакции гиперчувствительности;
5. В некоторых случаях может быть целесообразной замена платинового агента, вызвавшего реакцию гиперчувствительности, на другой препарат того же класса (например, цисплатина** на карбоплатин** или оксалиплатин**). При замене препарата следует учитывать спектр его токсичности и эффективности в составе используемого режима лечения.
В таблице 2 представлены режимы адъювантной/первой линии ХТ.[187]
Комбинация СР (соединения платины и циклофосфамид**) не рекомендуется к использованию у пациенток с РЯ в связи с меньшей клинической эффективностью.
Таблица 2. Химиотерапия первичного рака яичников
Показания | Режим химиотерапии |
---|
Пациентки с IA, IB стадиями при наличии факторов риска, все пациентки с IC–IV стадиями, а также пациентки, которым не выполнена циторедуктивная операция | 1. Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, карбоплатин** AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов1 [188] 2. Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, цисплатин** 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов1. [190] 3. #Паклитаксел** 80 мг/м2 в/в 1 час в 1-й, 8-й, 15-й дни, карбоплатин** AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 28-дневного курса, 6 курсов [52, 191, 192, 193]. 4. #Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в 1 час в 1-й день, цисплатин** 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов. [194,195] 5. #Паклитаксел** 60 мг/м2 в/в 1 час день 1, 8, 15, #карбоплатин** AUC 2 в/в 1 час еженедельно день 1, 8,15 – каждые 21 день,6 курсов [53,196]. 6. Паклитаксел** 135 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, #цисплатин** 75 мг/м2 внутрибрюшинно во 2-й день, #паклитаксел** 60 мг/м2 внутрибрюшинно в 8-й день 21-дневного курса, 6 курсов (допустима замена #цисплатина** на #карбоплатин** AUC 6 внутрибрюшинно во 2-й день) [54, 131, 197, 198]. 7. Карбоплатин** AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов. [199] |
1 Проводить при первичной или вторичной профилактики нейтропении #филграстимом** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24-72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения, либо #эмпэгфилграстимом** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов.[214, 215]
- Внутрибрюшинная ХТ рекомендована при II-IV стадии в случае выполнения первичной циторедуктивной операции с максимальным размером остаточных опухолевых узлов не более 1 см и требует предварительной имплантации внутрибрюшинного порта [42-44, 51, 213]
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).
- Рекомендовано добавление к химиотерапии #бевацизумаба** при наличии после циторедуктивной операции остаточных опухолевых узлов более 1 см (или если циторедуктивная операция не выполнена и не планируется в ближайшем будущем) или при IV стадии [56]. #Бевацизумаб** используется в дозе 7,5 мг/кг в/в или 15 мг/кг в/в с интервалом в 3 недели в течение суммарно 18–22 курсов (или до прогрессирования, если оно наступит раньше), начиная с первого или второго курса ХТ [57].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).
- Рекомендовано пациенткам с III-IV стадией РЯ, с высокой степенью злокачественности и с мутациями в генах BRCA1/2, ответивших (полный* или частичный ответ) на платиносодержащую ХТ 1 линиипроведение поддерживающей терапии олапарибом** (таблетки) в дозе 300 мг (2 таблетки по 150 мг) 2 раза в сутки (суточная доза 600 мг), в течение 2 лет,до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности – в зависимости от того, что наступит раньше[200].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
- Рекомендовано в рамках поддерживащей терапии пациенток РЯ при наличии известного результата HRD-положительного статуса без мутации генов BRCA1/2, ответивших (полный или частичный ответ) на платиносодержащую ХТ с #бевацизумабом** рассматривать вопрос о добавлении олапариба** (внутрь) в дозе 300 мг (2 таблетки по 150 мг) 2 раза в сутки (суточная доза 600 мг) в течение 2 лет или до прогрессирования. #Бевацизумаб** используется в дозе 15 мг/кг в месте с ХТ и далее до 15 мес. в поддерживающем режиме или до прогрессирования, если оно наступит раньше [58].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: У пациенток, получающих поддерживающую терапию олапарибом в комбинации с #бевацизумабом**, в случае возникновения признаков непереносимой токсичности, связанной с #бевацизумабом**, необходимо отменить #бевацизумаб** и продолжить терапию олапарибом** в монорежиме.
Добавление олапариба** в поддерживающем режиме в монотерапии или в комбинации с #бевацизумабом** возможно при достижении полного или частичного ответа при выполнении неоптимальной циторедукции, в случае выполнения полной/оптимальной циторедукции (т.е. при отсутствии контрольных очагов), назначение ингибитора поли(АДФ-рибозы) полимеразы (PARP) возможно при исключении прогрессирования заболевания после окончания ХТ. Ранее выполненная полная циторедукция не должна рассматриваться как противопоказание к назначению олапариба**.
- Всем пациенткам с РЯ, начиная с IС стадии, при отсутствии противопоказаний рекомендована лечебная (первая линия) платиносодержащая ХТ в количестве 6 курсов (см. табл. 2) [12, 33].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).
- В случае серозного РЯ низкой степени злокачественности после окончания ХТ рекомендуется поддерживающая эндокринная терапия [59, 60].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: В качестве препаратов рекомендованы ингибиторы ароматазы [60] или #тамоксифен** (20 мг 2 раза в день, 28-дневный цикл) [60] до прогрессирования или в течение трех лет. Необходимость иммуногистохимического типирования для определения экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона при выполнении патолого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала с целью определения чувствительности к эндокринной терапии не доказана и является опциональной.
- Рекомендовано прекратить лечение после проведения 6 (максимум 8) курсов ХТ и перейти к проведению динамического наблюдения до признаков прогрессирования заболевания. [61].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: В случае прогрессирования опухолевого процесса на фоне ХТ первой линии (платинорефрактерный рак) возможна попытка назначения монохимиотерапии одним из неплатиновых препаратов (табл. 3). Во всех других случаях, в том числе при неполном эффекте проведенного лечения и наличии остаточной опухоли, рекомендуется динамическое наблюдение до прогрессирования. Поддерживающая терапия, за исключением бевацизумаба** и эндокринной терапии, является неэффективной. Операция «second-look» также не рекомендуется.
3.4. Лечение рецидивов рака яичников
Прогрессированием РЯ считается наличие любого из следующих критериев [62]:
(а) клинически или радиологически подтвержденное прогрессирование; (б) рост СА125 в 2 раза выше верхней границы нормы (если ранее он находился в пределах нормы) или рост СА125 в 2 раза выше наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения (если во время лечения нормализации СА125 не зафиксировано), подтвержденный повторным анализом с интервалом не менее 1 нед [63].
Критерии прогрессирования РЯ не являются абсолютным показанием для начала новой линии ХТ, а служат для оценки эффективности предыдущего лечения, например для оценки длительности бесплатинового интервала.
- ХТ 2-й и последующих линий, и/или таргетную терапию, и/или гормонотерапию рекомендуется начинать у пациенток с рецидивом РЯ при наличии показаний (рост опухолевых очагов и наличие жалоб со стороны пациентки, связанных с прогрессированием опухолевого процесса или наличие опухолевых очагов, чей рост может привести к развитию осложнений опухолевого процесса) и отсутствии медицинских противопоказаний [32, 62, 64].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
- Рекомендуется рассматривать хирургическое лечение рецидивов РЯ как одну из опций лечения при соблюдении следующих условий:
1) длительность бесплатинового интервала более 6 мес.;
2) наличие одной или нескольких рецидивных опухолей в отсутствие распространенного канцероматоза и асцита >500 мл;
3) общее состояние по шкале оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG 0 баллов и по шкале Карновского – 80–100 баллов (см. Приложение Г1–Г2). [65–67].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Отдельные пациентки с рецидивами РЯ могут рассматриваться как кандидаты для повторных циторедуктивных вмешательств. Повторная циторедукция целесообразна только в том случае, если может быть выполнена без макроскопически определяемой остаточной опухоли. Хирургическое вмешательство следует планировать до начала ХТ по поводу рецидива.
- Рекомендуется основывать выбор ХТ рецидивов РЯ на длительности бесплатинового интервала(рассчитывается от даты последнего введения соединений платины до даты прогрессирования), эффективности и токсичности ранее проведенной платиносодержащей химиотерапии и выраженности симптомов опухолевого процесса [32, 20, 62].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: В таблице 3 суммированы рекомендуемые для лечения рецидивов РЯ режимы ХТ.
- При рецидиве заболевания с длительностью бесплатинового интервала от 6 до 24 мес. рекомендуется назначение комбинации соеднинений платины (цисплатина** или карбоплатина**) в сочетании с другим противоопухолевым препаратом, ранее не использованным для лечения данной пациентки (см. табл. 3) [68–70].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
- Рекомендовано при длительности бесплатинового интервала более 24 мес. рассмотреть возможность повторного назначения комбинации соединения (производного) платины и таксанов для лечения рецидива РЯ [70, 71].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Таблица 3. Допустимые режимы ХТ 2-й и последующих линий (средняя продолжительность ХТ 2-й линии составляет 4–6 курсов) [187]
Вид терапии | Режим химиотерапии |
---|
Комбинированная химиотерапия | 21карбоплатин** AUC 5–6 1 час в/в в 1-й день 21-дневного курса в сочетании с одним из нижеследующих препаратов: – #доксорубицин** (пегилированный липосомальный) 30 мг/м2 в/в 1 час 1-й день 28-дневного курса (доза карбоплатина** в составе данного режима не превышает AUC5) [216]; – #паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день 21 дневного курса (или 60 или 80 мг/м2 в/в 1 час в 1-й, 8-й, 15-й дни 21-дневного курса) [216]; – гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в 30 мин в 1-й, 8-й дни 21-дневного курса (в случае комбинации с карбоплатином** (доза карбоплатина** не превышает AUC 4) [205] #Оксалиплатин** 100–130 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день в сочетании с одним из следующих препаратов: – #гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в 30 мин в 1-й, 8-й дни 21-дневного курса [74, 76, 216]; – #капецитабин** 2000 мг/м2 в 1–14-й дни 21-дневного курса (приоритетный режим для муцинозного рака после таксансодержащей химиотерапии) [216]. Цисплатин** 60 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день, #иринотекан** 60 мг/м2 в/в 30–90 мин в 1-й, 8-й, 15-й дни 28-дневного курса [78] (приоритетный режим для светлоклеточного рака после таксансодержащей химиотерапии). #Оксалиплатин** 85 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день, #кальция фолинат ** 200 мг/м2 в/в в 1-й день, #фторурацил** 400 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день, с последующей 22-часовой инфузией 600 мг/м2 #фторурацила** в течение 48 часов каждого 21-дневного курса (приоритетный режим для муцинозного рака после таксансодержащей химиотерапии) [79]. |
Монохимиотерапия и метрономная химиотерапия | #Этопозид** 100 мг внутрь в 1–10-й дни 21-дневного курса [80]. #Винорелбин** 20-25 мг/м2 в/в 6–10 мин в в еженедельном режиме [73]. #Топотекан 1,25 мг/м2 1–5-й дни 21-дневного курса или #топотекан 4 мг/м2 в 1,8,15 дни 21-дневного курса [82, 83]. доксорубицин** (пегилированный липосомальный) 50 мг/м2 в/в 1 час в 1-й день 28-дневного курса.[72] Гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в 30 мин 1-й, 8-й, 15-й дни 28-дневного курса [204] #Паклитаксел** 80 мг/м2 в/в 1 час еженедельно [84]. #Пеметрексед** 500 мг/м2 в/в 10 мин в 1-й день 21-дневного курса [85]. Метрономная химиотерапия: #циклофосфамид** 50 мг внутрь ежедневно без перерыва ± #метотрексат** 2,5 мг внутрь 2 раза в день 2 дня в неделю [86]. |
Эндокринотерапия | #Летрозол 2,5 мг в сутки внутрь ежедневно [87]. #Анастрозол** 1 мг в сутки внутрь ежедневно [87]. #Тамоксифен** 20–40 мг в сутки внутрь ежедневно [87]. | |
2 возможно альтернативное использование Цисплатин** 75 мг/м2 /карбоплатина** AUC 5–6 в зависимости от медицинских показаний.
1 Проводить при при первичной или вторичной профилактике #филграстимом** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24-72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо #эмпэгфилграстимом** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов [214,215]
- Рекомендовано добавление #бевацизумаба** (в дозе 7,5 или 15 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели до прогрессирования) к ХТ для всех пациенток с рецидивами РЯ [88–90, 216]. #Бевацизумаб** следует продолжать до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности [57]. При выявлении прогрессирования на фоне проводимой терапии #бевацизумабом** возможно дальнейшее использование этого препарата в составе режимов последующей терапии.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).
- Для пациенток с рецидивами РЯ вне зависимости от мутационного статуса генов BRCA1/2, когда течение заболевания свидетельствует о повышенной чувствительности опухолевых клеток к ДНК-повреждающим агентам (например, у больных серозной и эндометриоидной аденокарциномой high grade с длительным бесплатиновым интервалом и/или высокой чувствительностью к соединениям платины) рекомендуется проведение поддерживающей монотерапии олапарибом** (таблетки)1 в дозе 300 мг (2 таблетки по 150 мг) 2 раза в сутки (суточная доза 600 мг) до прогрессирования заболевания. [20, 92, 216].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).
1возможно повторное назначение после применения в поддерживающей терапии предшествующих линий [93].
- При рецидиве с длительностью бесплатинового интервала менее 6 мес., если не было прогрессирования в период проведения платиносодержащей ХТ, рекомендуется бесплатиновая монохимиотерапия и повторное назначение платиносодержащей ХТ в качестве возможной опции в будущем (см. табл. 3) [68, 69].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: При длительности бесплатинового интервала менее 6 месяцев и при невыраженных симптомах онкологического процесса рекомендуется бесплатиновая монохимиотерапия. При прогрессировании опухоли в дальнейшем повторное применение платиносодержащей ХТ является предпочтительным, если ранее не было зарегистрировано прогрессирования опухоли во время ХТ соединениями платины. При выраженных симптомах, связанных с прогрессированием опухолевого процесса или при наличии мутации в генах BRCA1/2 целесообразно сразу возобновить платиносодержащую ХТ, если ранее не было зарегистрировано прогрессирования опухоли во время ХТ соединениями платины.
- В случае неэффективности 2-х подряд режимов ХТ дальнейшее ее проведение сомнительно ввиду прогнозируемой низкой эффективности, рекомендуются либо симптоматическая терапия, либо включение в клинические исследования [28, 99].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- При использовании в качестве ХТ 1-й линии бестаксановой комбинации рекомендуется включение таксанов в качестве ХТ 2-й линии [71].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
- В рамках поддерживающей терапии для пациенток с патогенными герминальными или соматическими мутациями генов BRCA1/2 рекомендуется рассматривать вопрос о назначении препарата олапариб** при соблюдении всех следующих условий:
1) серозная карцинома высокой степени злокачественности;
2) объективный ответ после последней платиносодержащей ХТ, назначенной по поводу платиночувствительного рецидива [97, 98].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Прием олапариба** в дозе 300 мг (2 капсул по 150 мг) 2 раза в сутки (суточная доза 600 мг) [92, 19–20] должен быть начат в течение 8 нед после окончания платиносодержащей ХТ и продолжен до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности [20, 92].
- В отдельных клинических ситуациях у больных с рецидивами заболевания рекомендовано рассмотреть возможность применения лучевой терапии по индивидуальным показаниям с паллиативной целью [99, 100].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Некоторые несерозные гистологические типы опухоли, например светлоклеточный, муцинозный или эндометриоидный, во многих случаях локализованы в тазу, а метастазирование может быть ограничено регионарными лимфатическими узлами. В условиях резистентности несерозных гистотипов к лекарственной терапии возможно применение лучевой терапии на рецидивные очаги и метастазы.
3.5. Профилактика и лечение осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии
- При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Владимирова Л. Ю. и соавт. Тошнота и рвота [3].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting
- У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений [4].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения костных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Багрова С. Г. и соавт. Патология костной ткани [5].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=bone_pathology
- Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений [6-8].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сомонова О. В. и соавт. Тромбоэмболические осложнения [9].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism
- При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений [10-12].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении [13].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia
- При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности [14,15].
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Ткаченко П. Е. и соавт. Гепатотоксичность [16].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hepatotoxicity
- При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений [17-20].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Виценя М. В. И соавт. Кардиоваскулярная токсичность [21].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity
- При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций [22].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Королева И. А. и соавт. Дерматологические реакции [23].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions
- Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия [24,25].
Уровень убедительности рекомендаций — 1 (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Нутритивная поддержка [26].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nutritional_support
- При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности [27-29].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Громова Е. Г. и соавт. Нефротоксичность [30].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nephrotoxicity
- При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений [31-34].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Проценко С. А. и соавт. Иммуноопосредованные нежелательные явления [35]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events
- При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов [36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения мукозитов изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Семиглазова Т. Ю. и соавт. Мукозиты [38].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis
- Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии [39,40].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Порядок и принципы профилактики и лечения анемии соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях» (ID: КР624, год утверждения 2020, www.cr.rosminzdrav.ru) и в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Анемия [41].
- При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии [42].
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики и лечения синдрома анорексии-кахексии изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных [43].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=anorexia-cachexia
- При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила, доксорубицина и т.д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп [44].
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. Выбор варианта центрального доступа определяется запланированной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомическими особенностями. При длительных (свыше 3 месяцев) курсах терапии наиболее удобным является имплантация подкожной венозной порт-системы. При меньших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый центральный венозный катетер. Принципы использования центрального венозного доступа изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Исянгулова А. З. и соавт. Центральный венозный доступ [45].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access
- При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов [46].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии. Алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагностики и лечения эксравазации изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Буйденок Ю.В. и соавт. Экстравазация противоопухолевых препаратов [47].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasation_antitumor_drugs
- При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома [48].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Когония Л.М. и соавт. Хронический болевой синдром [49].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_pain_syndrome
- При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций [50].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии. Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных реакций изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Инфузионные реакции [51].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions
- При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов [52].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии. Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических пациентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Феоктистова П.С. и соавт. Хронические вирусные гепатиты [53].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_viral_hepatitis
- При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений [54].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения неврологических осложнений противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Латипова Д.Х. и соавт. Неврологические осложнения [55].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=neurological_complication
- При проведении противоопухолевой гормональной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение гормоноопосредованных побочных явлений [56].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения гормоноопосредованных побочных явлений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Стенина М.Б. и соавт. Гормоноопосредованные побочные явления [57].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hormone-mediated_side_events
- Пациентам при раке поджелудочной железы рекомендуется заместительная ферментная терапия в случае секреторной недостаточности [58].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Алгоритмы диагностики и лечения внешнесекреторной недостаточности при раке поджелудочной железы изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А.В. и соавт. Заместительная ферментная терапия при раке поджелудочной железы [59].
https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=pancreatic_enzyme_replacement_therapy
3.6. Обезболивание
Порядок и рекомендации по обезболиванию при РЯ соответствуют рекомендациям, представленным в рубрикаторе «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» [121].
3.7. Диетотерапия
- К настоящему моменту имеются данные о повышенном риске развития онкологических заболеваний у пациенток с избыточной массой тела (ожирением), в этой связи рекомендованы мероприятия, направленные на снижение избыточной массы тела пациенток до нормальных значений. Коррекция привычного рациона питания у таких пациенток будет способствовать профилактике осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого). [2]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).