Религиозный пост и особенности питания у пожилых

Иванникова Е.В., Дудинская Е.Н. Религиозный пост и особенности питания у пожилых. Российский журнал гериатрической медицины. 2022;(2):86-95. https://doi.org/10.37586/2686-8636-2-2022-86-95

По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) на 2021 год, в России представлены следующие мировые религии: православие – 66%, ислам – 6%, менее 1% – протестантизм, буддизм, католицизм, иудаизм^[2].

В большинстве конфессий, нашедших себе приверженцев среди народов, говорящих на разных языках, существуют схожие ограничения в образе жизни. Эти особенности могут касаться в том числе и питания религиозного человека: специфический состав пищи, определенный способ приготовления и время суток потребления.

Питание считается одной из важнейших частей духовной практики, а наличие строгих запретов или мягких рекомендаций приобретает особое значение. 

Согласно прогнозам, к 2100 году численность взрослого населения старше 65 лет достигнет 2,37 миллиарда человек^[3].

Учитывая наличие возрастных изменений, замедление основного обмена веществ, развитие хронических заболеваний и прием ряда лекарственных препаратов, вопрос изучения оказываемого эффекта подобного питания у пожилых пациентов представляет огромный интерес. 

Особенности питания

Преобладающее большинство исследований подтверждают существенное влияние религиозности/духовности на выбор рациона^[4], например, ограничением потребления красного мяса (выбор единственных источников животного белка в виде рыбы и морепродуктов, пескетарианство и др.)^[5,6], отдельных продуктов, определенными схемами и временем приема пищи ^[7,8]. 

Среди лиц с высоким уровнем религиозности потребление растительных источников клетчатки (фруктов и овощей) встречается чаще^[9,10], что было ассоциировано с более низким риском развития некоторых видов рака, гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта^[11].

Особенности питания в различных религиозных конфессиях приведены в таблице 1.

Таблица 1

Известно, что приверженность к религиозным общинам может не только дать пожилому человеку духовную поддержку, но и в целом иметь определенное влияние на состояние его здоровья.

Понимание таких важных элементов образа жизни пожилого пациента позволит быстрее найти оптимальный вариант лечения, повысить комплаентность, снизить риски развития возможных побочных эффектов ограничительного рациона и вероятность повторных госпитализаций.

Социальные аспекты религиозной приверженности у пожилого пациента

Большая часть наблюдений состояния психического здоровья религиозных пожилых^[14] демонстрирует у них минимальную вероятность развития депрессии^[15] и суицидальных мыслей^[16] на фоне более высокой самооценки^[17] и ощущения благополучия^[18,19].

В исследовании NHANES III, проведенном в США среди 3194 людей старше 65 лет, проводилась оценка 5 показателей социальных аспектов (контактов), в том числе калорийность пищи, ее состав, оценка индекса здорового питания (Healthy Eating Index), религиозная принадлежность^[20].

Авторы отметили, что пожилые люди с числом контактов не менее 4 имеют лучший индекс здорового питания.

Доказано, что общение во время трапезы в кругу семьи и близких может улучшить пищевое поведение пожилого человека, помочь предотвратить развитие декомпенсации различных заболеваний желудочно-кишечного тракта и удержать вес в целевых значениях, что прогностически весьма положительно сказывается на ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ)^[21,22]. 

Также большинство авторов считает, что социальные связи внутри религиозных конфессий создают динамичную среду, требующую мобилизации когнитивных способностей пожилых участников^[23].

Подтверждением можно считать наличие ряда данных, демонстрирующих более высокие показатели качества и количества сна у верующих пожилых^[24,25].

Однако согласно данным исследования Health and Retirement Study и его отсроченных наблюдений, у 516 пожилых, регулярно посещающих религиозные службы большую часть жизни, были зарегистрированы признаки более быстрого формирования когнитивной и ментальной дисфункции^[26]. 

Безусловно, полученные данные наблюдения требуют изучения и формирования исследований на большей выборке с более продолжительным периодом наблюдения в разных религиозных общинах.

Влияние религии на общее состояние здоровья пожилых

Ряд исследований демонстрирует весьма благоприятное влияние религии на состояние здоровья верующих. Например, было продемонстрировано снижение общей смертности, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)^[5,27], онкопатологии^[6,28] и ГБ^[29]. 

Возможной причиной авторы считают существующие строгие ограничения в потреблении алкоголя, курения, наркотических веществ, а также моральный образ жизни и выбор круга общения^[30].

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по содержанию микро- и макронутриентов, питание взрослого человека должно состоять на 55–75% из углеводов, на 10–15% из белков и на 15–30% из жиров^[31].

Предполагается, что такой рацион компенсирует потребность в питательных веществах у человека с умеренным уровнем физической активности без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Однако для верующих существуют отдельные рекомендации, часто не соответствующие предписанным. Их условно можно разделить на временное воздержание от определенных продуктов или религиозный пост (например, Рамадан или Рождественский пост) и строгие постоянные пищевые привычки, которые отличаются от общепринятых (например, потребление только кошерной или халяльной пищи)^[32,33]. 

Понимание особенностей рациона пожилого пациента требует определенных действий со стороны его близких, медицинского персонала, социальных работников. 

Потребление белка

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что различные религиозные модели питания с сокращением объема потребления красного мяса способствуют снижению риска развития ожирения, онкопатологии различной локализации и ССЗ. 

Буддийским монахам и мормонам рекомендуется есть больше фруктов и овощей с ограничением потребления животного белка^[34].

Однако были получены данные, что подобный рацион приводит не только к снижению массы тела (в среднем на 2–3%), уменьшению кожной складки в области трицепса на 10% [35] и окружности талии ^[36], но и значимой потере мышечной массы^[37], что для пожилого пациента может стать риском развития ряда гериатрических синдромов. 

Также не стоит забывать, что примерно 25–50% людей, страдающих расстройствами пищевого поведения, такими как нервная анорексия и булимия, в настоящее время идентифицируют как вегетарианцев, в том числе в исходе религиозных ограничений^[38]. 

Проведение анкетирования с выявлением групп риска и составление рациона с достаточным количеством белка позволит оптимизировать ведение данных групп пожилых пациентов.

Метаанализ 20 исследований с оценкой минеральной плотности костной ткани (МПК) у 37 134 участников в возрасте от 25 до 80 лет продемонстрировал высокую частоту переломов костей при длительном ограничении потребления животного белка (ОШ 1.439; 95%ДИ, 1.047–1.977; р<0.001)^[39].

Однако сравнение данных денситометрии 100 постящихся (68 женщин и 32 мужчин, средний возраст 59±6,5 лет) и не придерживающихся поста (66 женщин и 34 мужчин, средний возраст 58,1±6,8 лет) лиц младше 65 лет не выявил разницы в состоянии костной ткани^[40]. 

В данном исследовании обращает внимание весьма низкое потребление белка в обеих группах (0,67 и 0,71 г/кг), что не соответствует современным рекомендациям по питанию пожилого человека. Отсутствие разницы в уровнях кальция, витамина D и мочевины в сыворотке крови позволяет сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения данного вопроса у верующих как пожилого, так и более молодого возраста^[41]. 

В целом, учитывая высокие риски наличия остеопороза различной этиологии в старшей возрастной группе, экономические аспекты ограничения физической активности пожилых с переломом, резкое снижение ОПЖ при травме шейки бедренной кости, необходимо использовать дополнительные методы диагностики и лечения, направленные на сохранение МПК. 

Также известно, что при ограничении потребления белковых продуктов растет риск развития дефицита различных микро- и макронутриентов.

Так, индийские ученые при сравнении особенностей рациона у 441 мужчин – индуистов, мусульман и несоблюдающих ограничения – выявили в 67% случаев у верующих весьма низкую концентрацию витамина B12 – 110 пмоль/л, в 58% – гипергомоцистеинемию (>15 мкмоль/л)^[42], в 25,2% – признаки микроцитарной анемии, что повышает риск прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, заболеваний нервной и иммунной систем в старшем возрасте. 

Данные анализа крови по окончании Пасхального поста продемонстрировали значимое снижение концентрации важнейших незаменимых аминокислот (лейцина, изолейцина, валина, фенилаланина, триптофана, таурина, цистатионина, глутаминовой кислоты и глутамина)^[37], а также жирорастворимых витаминов (ретинола и α-токоферола)^[44].

Характерно снижение уровня средней концентрации гемоглобина, общей железосвязывающей способности сыворотки, общего белка, мочевины и креатинина на фоне стабильных значений уровня железа после Рождественского поста^[12,45,46]. 

Интересны наблюдения о снижении активности VII фактора свертывания крови^[46] и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)^[47] при увеличении протромбинового времени. 

В другой публикации сообщалось, что после Пасхального поста у христиан было выявлено снижение лейкоцитов, гранулоцитов, гемоглобина, эритроцитов, среднего объема эритроцитов и тромбоцитов^[46].

Полученные наблюдения объясняют необходимость наблюдения лечащими врачами и своевременного проведения коррекции терапии (в частности, антикоагулянтами), проводимой во время поста.

Подобные несогласованные с лечащим врачом действия чаще (11,3% случаев) приводили к госпитализациям по причине кровотечений различной локализации и развития инсульта^[48]. 

Потребление жиров

Вопрос потребления жиров верующими в различных конфессиях остается открытым. Результаты наблюдений демонстрируют меньшую распространенность ожирения среди верующих, что, возможно, связано не только с особенностями рациона, но и с осуждением чревоугодия^[49]. 

При этом малоподвижный образ жизни (например, во время чтения молитв), часто высокое содержание насыщенных жиров и рафинированного сахара в рационе приводит к набору веса. Более того, в метаанализе 39 исследований были получены данные об избыточном потреблении жиров у верующих^[9].

При сравнении рациона иудеев и общего населения Италии было отмечено, что потребление животного жира преобладало в первой группе^[9]. Наоборот, сравнение пищевых привычек дзен-монахов и японцев показало, что верующие значимо меньше потребляли жиров, в том числе и насыщенных.

Однако существенной разницы в доле потребления жиров буддийскими и католическими монахинями обнаружено не было, хотя доля животных жиров у католиков была значимо больше. 

При оценке уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у 60 паломников православной церкви в Греции во время соблюдения поста показатели снизились на 9,1% и 12,4% соответственно [12,50]. Также на 3,7% снижался уровень ЛПНП у 99 постящихся во время Пасхального поста при ограничении потребления мяса, молочных продуктов и яиц [51] на фоне закономерного роста липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)^[35]. 

Безусловно, умеренная доля животных жиров в рационе благотворно сказывается на функции сердечно-сосудистой системы. При сравнении данных обследования 6627 веганов, вегетарианцев и пескетарианцев и 4737 мясоедов, участвовавших в исследовании EPIC-Oxford, ГБ наиболее редко выявлялась у веганов^[52]. 

Исследования безопасности постного меню у пациентов с ССЗ в целом немногочисленны, имеют небольшой объем выборок и краткосрочное наблюдение, что требует дальнейшего изучения с целью определения групп высокого риска. Однако данные, накопленные, например, в ходе обследования 335 пациентов-мусульман (средний возраст 56,99±13,9 лет), госпитализированных по поводу инсульта, не продемонстрировали взаимосвязь со временем соблюдения Рамадана^[53].

В схожем исследовании – 227 пациентов с ХСН – большая часть 209 (92%) при соблюдении поста оставались гемодинамически стабильными, у остальных 8 пациентов (8%) регистрировались признаки декомпенсации^[55]. 

Интересны данные 10-летнего ретроспективного обзора клинических данных 8446 пациентов (5095 мужчин и 3351 женщина)^[56], из них 2160 пациентов (средний возраст 64,2±11,5 лет) были госпитализированы с признаками ХСН. 

Пациенты были разделены в зависимости от времени госпитализации по отношению к месяцу Рамадан: за 1 месяц до, во время и через 1 месяц после.

Общая смертность составила 9,7%, однако отличий в количестве госпитализаций в Рамадан (208 случаев) по сравнению с месяцем до (182 случая) и месяцем после (198 случаев) выявлено не было (р>0,37). 

В исходных клинических характеристиках или смертности (p>0,43) существенной разницы получено не было. Наличие подобных, казалось бы, невысоких рисков у пожилых пациентов приобретает более выраженный характер и может иметь целый ряд последствий. 

Смена парадигмы, активная работа гериатрических центров позволили в феврале 2022 г. опубликовать консенсус экспертов по ведению религиозных пациентов с различными ССЗ^[57]. Были выделены 3 условные группы риска и определены противопоказания к изменению рациона по религиозным причинам (таблица 2). 

Таблица 2

Авторами подчеркнуто, что соблюдающие пост должны быть проинформированы перед его началом о возможных рисках (включая развитие дегидратации и электролитных нарушений) и мерах предотвращения побочных эффектов, а после его окончания медицинскому персоналу необходимо провести лабораторную и инструментальную оценку состояния пожилого пациента в динамике (см. Рис.1).