yandex track
Религиозный пост и особенности питания у пожилых
ПитаниеГипогликемияСахарный диабет

Религиозный пост и особенности питания у пожилых

Иванникова Е.В., Дудинская Е.Н. Религиозный пост и особенности питания у пожилых. Российский журнал гериатрической медицины. 2022;(2):86-95. https://doi.org/10.37586/2686-8636-2-2022-86-95


По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) на 2021 год, в России представлены следующие мировые религии: православие – 66%, ислам – 6%, менее 1% – протестантизм, буддизм, католицизм, иудаизм[2].


В большинстве конфессий, нашедших себе приверженцев среди народов, говорящих на разных языках, существуют схожие ограничения в образе жизни. Эти особенности могут касаться в том числе и питания религиозного человека: специфический состав пищи, определенный способ приготовления и время суток потребления.


Питание считается одной из важнейших частей духовной практики, а наличие строгих запретов или мягких рекомендаций приобретает особое значение. 


Согласно прогнозам, к 2100 году численность взрослого населения старше 65 лет достигнет 2,37 миллиарда человек[3].


Учитывая наличие возрастных изменений, замедление основного обмена веществ, развитие хронических заболеваний и прием ряда лекарственных препаратов, вопрос изучения оказываемого эффекта подобного питания у пожилых пациентов представляет огромный интерес. 

Особенности питания

Преобладающее большинство исследований подтверждают существенное влияние религиозности/духовности на выбор рациона[4], например, ограничением потребления красного мяса (выбор единственных источников животного белка в виде рыбы и морепродуктов, пескетарианство и др.)[5,6], отдельных продуктов, определенными схемами и временем приема пищи [7,8]


Среди лиц с высоким уровнем религиозности потребление растительных источников клетчатки (фруктов и овощей) встречается чаще[9,10], что было ассоциировано с более низким риском развития некоторых видов рака, гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта[11].


Христианство
Принято соблюдать посты различной степени строгости, где запрещается употребление мяса и молочных продуктов, рыбы (в определенные дни), яиц.

Церковный календарь имеет четыре вида многодневных постов (до 7 недель), которые разделяются по временному интервалу и степени ограничений.

Верующим рекомендовано потреблять злаковые, бобовые, фрукты, овощи, допустимы приемы рыбы и морепродуктов[12]. Стоить отметить, что жесткие правила соблюдения поста не применяются для людей, страдающих различными заболеваниями, детей и пожилых людей, а также людей, занятых на тяжелых работах.

Ислам
В Коране описан запрет (харам) на потребление свинины и мяса животных, добытого без соблюдения определенных правил и устоев.

Халяль, или разрешенная пища делится на желательное (сунна), нейтральное (мубах) и нежелательное (макрух танзихи). В исламе одобренная к потреблению в пищу птица должна быть покрыта перьями и не может быть хищной.

Относительно потребления рыбы возможны различные варианты: шиитам разрешается употреблять в пищу только креветки и рыбу с чешуей, а представители ханафитской ветви могут есть все виды морепродуктов, кроме кальмаров. В шиитской ветви есть 4 разных варианта выбора морепродуктов в зависимости от региона проживания, однако везде запрещены к потреблению лягушки и ластоногие.

Также существует запрет на потребление алкогольных напитков. Приветствуется умеренность в порциях, строго соблюдается пост.

Иудаизм
В иудаизме пригодность той или иной пищи к приёму (кошерность) определяется системой ритуальных правил, определяющих соответствие чего-либо требованиям еврейского Закона Галахи.

Запрещено употреблять в пищу: свинину, конину и ослятину, верблюжатину, зайчатину и некоторые другие разновидности мяса. Разрешено мясо жвачных домашних и диких животных с раздвоенным копытом — волов, овец, коз, буйволов, оленей, ланей и др.; домашняя птица (куры, гуси, утки, голуби).

Из морепродуктов допустима только рыба, имеющая чешую и плавники. Недопустимы взаимодействие/смешение молока, мяса и их производных. Приветствуется потребление злаковых, бобовых и овощей. Даты праздников ежегодно меняются, так как еврейский национальный календарь формируется в зависимости от фазы луны.

Индуизм
Одним из важнейших аспектов индуизма считается вегетарианство, как одно из возможных средств достижения саттвического или благостного образа жизни.

Наиболее ортодоксальные индуисты также не употребляют в пищу лук и чеснок, которые относятся к продуктам низшего качества или гунам материальной природы — раджасу и тамасу.

Индусы постятся в такие дни, как Экадаши и Чатуртхи, в понедельники в честь Шивы или субботы в честь Марути или Сатурна[13]. Во время поста разрешено есть только определенные виды продуктов. 

Буддизм
Буддизм достаточно толерантная религия, поэтому каких-то чётких правил в ней не существует. В монашеской общине приветствуется двухразовое питание.

Большинство монахов воздерживается от мяса и предпочитает питаться простой пищей без вкусовых излишеств. Питание в основном состоит из злаков, овощей и молока, приготовленных в различных сочетаниях. Избегают чая, кофе, газированных напитков с кофеином.


Особенности питания в различных религиозных конфессиях приведены в таблице 1.

 

Таблица 1




Известно, что приверженность к религиозным общинам может не только дать пожилому человеку духовную поддержку, но и в целом иметь определенное влияние на состояние его здоровья.


Понимание таких важных элементов образа жизни пожилого пациента позволит быстрее найти оптимальный вариант лечения, повысить комплаентность, снизить риски развития возможных побочных эффектов ограничительного рациона и вероятность повторных госпитализаций.

Социальные аспекты религиозной приверженности у пожилого пациента

Большая часть наблюдений состояния психического здоровья религиозных пожилых[14] демонстрирует у них минимальную вероятность развития депрессии[15] и суицидальных мыслей[16] на фоне более высокой самооценки[17] и ощущения благополучия[18,19].


В исследовании NHANES III, проведенном в США среди 3194 людей старше 65 лет, проводилась оценка 5 показателей социальных аспектов (контактов), в том числе калорийность пищи, ее состав, оценка индекса здорового питания (Healthy Eating Index), религиозная принадлежность[20].


Авторы отметили, что пожилые люди с числом контактов не менее 4 имеют лучший индекс здорового питания.


Доказано, что общение во время трапезы в кругу семьи и близких может улучшить пищевое поведение пожилого человека, помочь предотвратить развитие декомпенсации различных заболеваний желудочно-кишечного тракта и удержать вес в целевых значениях, что прогностически весьма положительно сказывается на ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ)[21,22]

Также большинство авторов считает, что социальные связи внутри религиозных конфессий создают динамичную среду, требующую мобилизации когнитивных способностей пожилых участников[23].


Подтверждением можно считать наличие ряда данных, демонстрирующих более высокие показатели качества и количества сна у верующих пожилых[24,25].


Однако согласно данным исследования Health and Retirement Study и его отсроченных наблюдений, у 516 пожилых, регулярно посещающих религиозные службы большую часть жизни, были зарегистрированы признаки более быстрого формирования когнитивной и ментальной дисфункции[26]


Безусловно, полученные данные наблюдения требуют изучения и формирования исследований на большей выборке с более продолжительным периодом наблюдения в разных религиозных общинах.

Влияние религии на общее состояние здоровья пожилых

Ряд исследований демонстрирует весьма благоприятное влияние религии на состояние здоровья верующих. Например, было продемонстрировано снижение общей смертности, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)[5,27], онкопатологии[6,28] и ГБ[29]


Возможной причиной авторы считают существующие строгие ограничения в потреблении алкоголя, курения, наркотических веществ, а также моральный образ жизни и выбор круга общения[30].


Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по содержанию микро- и макронутриентов, питание взрослого человека должно состоять на 55–75% из углеводов, на 10–15% из белков и на 15–30% из жиров[31].


Предполагается, что такой рацион компенсирует потребность в питательных веществах у человека с умеренным уровнем физической активности без тяжелых сопутствующих заболеваний.


Однако для верующих существуют отдельные рекомендации, часто не соответствующие предписанным. Их условно можно разделить на временное воздержание от определенных продуктов или религиозный пост (например, Рамадан или Рождественский пост) и строгие постоянные пищевые привычки, которые отличаются от общепринятых (например, потребление только кошерной или халяльной пищи)[32,33]


Понимание особенностей рациона пожилого пациента требует определенных действий со стороны его близких, медицинского персонала, социальных работников. 

 

Потребление белка

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что различные религиозные модели питания с сокращением объема потребления красного мяса способствуют снижению риска развития ожирения, онкопатологии различной локализации и ССЗ. 


Например, у членов адвентистской церкви приветствуется потребление фруктов, овощей, цельнозерновых злаков, бобовых и орехов на фоне полного отказа от свинины, моллюсков и красного мяса. Поперечное исследование Adventist Health Study-2, куда вошли 97 000 участников, при оценке индекса массы тела (ИМТ) демонстрировало ассоциацию с низким риском развития ожирения в данной группе (р < 0,0001). 


Буддийским монахам и мормонам рекомендуется есть больше фруктов и овощей с ограничением потребления животного белка[34].


Однако были получены данные, что подобный рацион приводит не только к снижению массы тела (в среднем на 2–3%), уменьшению кожной складки в области трицепса на 10% [35] и окружности талии [36], но и значимой потере мышечной массы[37], что для пожилого пациента может стать риском развития ряда гериатрических синдромов. 


Также не стоит забывать, что примерно 25–50% людей, страдающих расстройствами пищевого поведения, такими как нервная анорексия и булимия, в настоящее время идентифицируют как вегетарианцев, в том числе в исходе религиозных ограничений[38]


Проведение анкетирования с выявлением групп риска и составление рациона с достаточным количеством белка позволит оптимизировать ведение данных групп пожилых пациентов.


Метаанализ 20 исследований с оценкой минеральной плотности костной ткани (МПК) у 37 134 участников в возрасте от 25 до 80 лет продемонстрировал высокую частоту переломов костей при длительном ограничении потребления животного белка (ОШ 1.439; 95%ДИ, 1.047–1.977; р<0.001)[39].


Однако сравнение данных денситометрии 100 постящихся (68 женщин и 32 мужчин, средний возраст 59±6,5 лет) и не придерживающихся поста (66 женщин и 34 мужчин, средний возраст 58,1±6,8 лет) лиц младше 65 лет не выявил разницы в состоянии костной ткани[40]


В данном исследовании обращает внимание весьма низкое потребление белка в обеих группах (0,67 и 0,71 г/кг), что не соответствует современным рекомендациям по питанию пожилого человека. Отсутствие разницы в уровнях кальция, витамина D и мочевины в сыворотке крови позволяет сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения данного вопроса у верующих как пожилого, так и более молодого возраста[41]. 


В целом, учитывая высокие риски наличия остеопороза различной этиологии в старшей возрастной группе, экономические аспекты ограничения физической активности пожилых с переломом, резкое снижение ОПЖ при травме шейки бедренной кости, необходимо использовать дополнительные методы диагностики и лечения, направленные на сохранение МПК. 


Также известно, что при ограничении потребления белковых продуктов растет риск развития дефицита различных микро- и макронутриентов.


Так, индийские ученые при сравнении особенностей рациона у 441 мужчин – индуистов, мусульман и несоблюдающих ограничения – выявили в 67% случаев у верующих весьма низкую концентрацию витамина B12 – 110 пмоль/л, в 58% – гипергомоцистеинемию (>15 мкмоль/л)[42], в 25,2% – признаки микроцитарной анемии, что повышает риск прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, заболеваний нервной и иммунной систем в старшем возрасте. 

Данные анализа крови по окончании Пасхального поста продемонстрировали значимое снижение концентрации важнейших незаменимых аминокислот (лейцина, изолейцина, валина, фенилаланина, триптофана, таурина, цистатионина, глутаминовой кислоты и глутамина)[37], а также жирорастворимых витаминов (ретинола и α-токоферола)[44].


Характерно снижение уровня средней концентрации гемоглобина, общей железосвязывающей способности сыворотки, общего белка, мочевины и креатинина на фоне стабильных значений уровня железа после Рождественского поста[12,45,46]


Интересны наблюдения о снижении активности VII фактора свертывания крови[46] и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)[47] при увеличении протромбинового времени. 


В другой публикации сообщалось, что после Пасхального поста у христиан было выявлено снижение лейкоцитов, гранулоцитов, гемоглобина, эритроцитов, среднего объема эритроцитов и тромбоцитов[46].


Полученные наблюдения объясняют необходимость наблюдения лечащими врачами и своевременного проведения коррекции терапии (в частности, антикоагулянтами), проводимой во время поста.


Например, результатом многоцентрового перекрестного исследования 809 пациентов, постящихся в Рамадан и получающих пероральные антикоагулянты, стало выявление определенных негативных последствий: 53,1% наблюдаемых самостоятельно меняли схемы лечения (31,1% скорректировали время приема препаратов, 13,2% – пропускали прием лекарственных средств, а 2,2%, наоборот, принимали двойную дозу).


Подобные несогласованные с лечащим врачом действия чаще (11,3% случаев) приводили к госпитализациям по причине кровотечений различной локализации и развития инсульта[48]

 

Потребление жиров

Вопрос потребления жиров верующими в различных конфессиях остается открытым. Результаты наблюдений демонстрируют меньшую распространенность ожирения среди верующих, что, возможно, связано не только с особенностями рациона, но и с осуждением чревоугодия[49]


Так, в Талмуде упоминаются такие назидания по ограничению в питании, как: «Кто растит свой живот, растит болезни», или «Наполни треть желудка пищей, вторую — питьем, а последнюю треть оставь пустой... После еды нужно двигаться, иначе будет плохое пищеварение».


При этом малоподвижный образ жизни (например, во время чтения молитв), часто высокое содержание насыщенных жиров и рафинированного сахара в рационе приводит к набору веса. Более того, в метаанализе 39 исследований были получены данные об избыточном потреблении жиров у верующих[9].


При сравнении рациона иудеев и общего населения Италии было отмечено, что потребление животного жира преобладало в первой группе[9]. Наоборот, сравнение пищевых привычек дзен-монахов и японцев показало, что верующие значимо меньше потребляли жиров, в том числе и насыщенных.


Однако существенной разницы в доле потребления жиров буддийскими и католическими монахинями обнаружено не было, хотя доля животных жиров у католиков была значимо больше. 


При оценке уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у 60 паломников православной церкви в Греции во время соблюдения поста показатели снизились на 9,1% и 12,4% соответственно [12,50]. Также на 3,7% снижался уровень ЛПНП у 99 постящихся во время Пасхального поста при ограничении потребления мяса, молочных продуктов и яиц [51] на фоне закономерного роста липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)[35]


Безусловно, умеренная доля животных жиров в рационе благотворно сказывается на функции сердечно-сосудистой системы. При сравнении данных обследования 6627 веганов, вегетарианцев и пескетарианцев и 4737 мясоедов, участвовавших в исследовании EPIC-Oxford, ГБ наиболее редко выявлялась у веганов[52]


Исследования безопасности постного меню у пациентов с ССЗ в целом немногочисленны, имеют небольшой объем выборок и краткосрочное наблюдение, что требует дальнейшего изучения с целью определения групп высокого риска. Однако данные, накопленные, например, в ходе обследования 335 пациентов-мусульман (средний возраст 56,99±13,9 лет), госпитализированных по поводу инсульта, не продемонстрировали взаимосвязь со временем соблюдения Рамадана[53].


Также был проведен анализ амбулаторных карт 465 пациентов (363 (78,1%) мужчин и 102 (21,9%) женщин, средний возраст составил 55,9±11,3 года) из различных медицинских центров в регионе Персидского залива[54].

Среди них 119 (25,6%) больных имели хроническую сердечную недостаточность (ХСН), 288 (62%) ИБС, 22 (4,7%) наблюдались с мерцательной аритмией и 11 (2,4%) перенесли протезирование клапанов сердца. 379 (79%) перенесли инфаркт миокарда, 195 (17,2%) – аортокоронарное шунтирование и 177 (38%) – чрескожное коронарное вмешательство. 

Во время соблюдения поста только 6,7% респондентов сообщили об ухудшении самочувствия, что привело к последующей госпитализации. По мнению авторов, ограничения во время соблюдения поста не влияют на состояние пациентов подобной когорты и могут быть рассмотрены для пожилых. 



В схожем исследовании – 227 пациентов с ХСН – большая часть 209 (92%) при соблюдении поста оставались гемодинамически стабильными, у остальных 8 пациентов (8%) регистрировались признаки декомпенсации[55]


Интересны данные 10-летнего ретроспективного обзора клинических данных 8446 пациентов (5095 мужчин и 3351 женщина)[56], из них 2160 пациентов (средний возраст 64,2±11,5 лет) были госпитализированы с признаками ХСН. 


Пациенты были разделены в зависимости от времени госпитализации по отношению к месяцу Рамадан: за 1 месяц до, во время и через 1 месяц после.


Общая смертность составила 9,7%, однако отличий в количестве госпитализаций в Рамадан (208 случаев) по сравнению с месяцем до (182 случая) и месяцем после (198 случаев) выявлено не было (р>0,37). 


В исходных клинических характеристиках или смертности (p>0,43) существенной разницы получено не было. Наличие подобных, казалось бы, невысоких рисков у пожилых пациентов приобретает более выраженный характер и может иметь целый ряд последствий. 


Смена парадигмы, активная работа гериатрических центров позволили в феврале 2022 г. опубликовать консенсус экспертов по ведению религиозных пациентов с различными ССЗ[57]. Были выделены 3 условные группы риска и определены противопоказания к изменению рациона по религиозным причинам (таблица 2). 

 

Таблица 2


Стань частью сообщества, решающего актуальные проблемы вместе с ведущими экспертами

 

Авторами подчеркнуто, что соблюдающие пост должны быть проинформированы перед его началом о возможных рисках (включая развитие дегидратации и электролитных нарушений) и мерах предотвращения побочных эффектов, а после его окончания медицинскому персоналу необходимо провести лабораторную и инструментальную оценку состояния пожилого пациента в динамике (см. Рис.1).