Ревматические болезни у пожилых пациентов: сложности диагностики и лечения

Ревматическими болезнями могут болеть люди любого возраста. Некоторые болезни дебютируют в первой половине жизни (самые известные среди них — системная красная волчанка и анкилозирующий спондилит), а другие появляются только после 50 лет (гигантоклеточный артериит, ревматическая полимиалгия).

Когда на прием к ревматологу приходит пожилой пациент, это означает одно из двух — придется справляться с осложнениями терапии и длительного течения выявленной ранее болезни или соблюсти баланс безопасности и эффективности терапии при недавно диагностированной патологии.

Вызовом для врача может стать нетипичный дебют ревматической болезни у пожилых людей — она может начинаться не так, как в молодом возрасте. 

Трудности диагностики

Нетипичное течение

Нетипичный дебют болезней — первая причина затрудненной диагностики. Например, до 60 лет ревматоидный артрит часто дебютирует в виде «классического» варианта — симметричного полиартрита мелких суставов кистей и стоп.

У пожилых людей варианты дебюта намного разнообразнее: форма, напоминающая ревматическую полимиалгию, вариант, сопровождающийся выраженным системным воспалительным ответом, поражение крупных суставов и так далее.

Многообразие вариантов требует более тщательного дифференциально-диагностического поиска, что необходимо учитывать в работе с пациентом. 

Неспецифические серологические отклонения

С увеличением возраста чаще выявляют повышение уровня иммунологических маркеров: в частности, ревматоидного фактора. Это не всегда это связано с какой-то патологией, а может быть особенностью иммунитета в пожилом возрасте.

С увеличением возраста растет доля здоровых людей с немного повышенным ревматоидным фактором. Важно помнить об этом и использовать дополнительные маркеры, а также опираться на клиническую картину. 

Дополнительные рентгенографические изменения

За многие годы течения патологии на рентгене появляются дегенеративные изменения (например, остеоартрит). Иногда бывает сложно разглядеть за ними, как за ширмой, начальные признаки ревматоидного артрита или других болезней.

В этом случае на помощь приходят дополнительные методы визуализации — МРТ или УЗИ. 

Сопутствующие заболевания

Груз сопутствующих заболеваний также может затруднять диагностику – не всегда легко выявить припухлость суставов при ожирении, а при снижении чувствительности из-за неврологических заболеваний пациент затрудняется достоверно оценить боль.

В данном случае особенно ценна помощь коллег и совместная работа. 

Трудности лечения

Изменение физиологии у пожилых пациентов

При назначении терапии клиницисты чаще всего сталкиваются с физиологическим возраст-ассоциированным снижением функции почек и печени. Порой это представляет большую сложность, требуя коррекции дозы препарата или даже запрещая его использование на поздних стадиях хронической болезни почек.

В старших возрастных группах чаще встречаются нежелательные лекарственные реакции или побочные эффекты препаратов. Это требует взвешенного выбора препаратов и аккуратного подбора дозы.

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие болезни усложняют как диагностику, так и лечение ревматических болезней у пожилых людей. Появляются новые ограничения по использованию той или иной группы препаратов.

Сложнее назначать препараты, которые могут повышать артериальное давление, на фоне длительной терапии глюкокортикостероидами может декомпрессироваться сахарный диабет и быстрее прогрессирует остеопороз, а хроническая сердечная недостаточность поздних стадий — противопоказание для использования некоторых ингибиторов фактора некроза опухоли.

С одной стороны, важно знать особенности всех препаратов, с другой — все сопутствующие болезни пациента. Это поможет выбрать наиболее безопасный вариант. 

Когнитивные нарушения

Важно помнить о когнитивных нарушениях у больных. На объяснение, убеждение пациентов в преимуществах того или иного метода лечения врач тратит больше времени, и не всегда слова получают отклик. Например, с возрастом у пациентов могут появляться достаточно устойчивые суждения о вреде какого-то препарата, и переубедить больного непросто.

Существенную сложность может составлять низкая компетентность, особенно при назначении иммуносупрессивных препаратов, для которых может быть критически важным соблюдение дозы и регулярности приема. В таких случаях большую помощь оказывают родственники заболевшего. 

Изменения иммунной системы («inflamaging»)

Особенное значение в ревматологии приобретает хроническое низкоуровневое воспаление («inflamaging»). Оно обуславливает повышенную склонность к инфекциям у пациентов, и без того находящихся в зоне риска из-за иммуносупрессивной терапии.

Необходимо тщательно взвешивать риски инфекционных осложнений и каждый раз принимать решение, какая терапия будет для данного пациента оптимальной из соображений соотношения пользы и риска. 

Мало исследований с участием пожилых пациентов

Также очень мало исследований и рекомендаций создаются специально для пожилых людей. Врачи автоматически переносят данные крупных международных исследований на лиц пожилого возраста, считая, что они должны получать те же дозы препаратов и так же на них отвечать. В большинстве случаев это допустимо, но также могут быть и свои особенности, требующие учета.

В исследования, в отличие от реальной клинической практики, часто включают пациентов до 60 лет и без серьезных сопутствующих болезней. Необходимо помнить об этом и сохранять взвешенное клиническое мышление при экстраполяции данных с другой популяции. 

Выводы