Материалы редакции Medpoint

Ревматология

Гериатрия

В пожилом возрасте многие заболевания протекают нетипично, что затрудняет своевременную диагностику и начало терапии. Мешков А.Д. к.м.н., врач-ревматолог, рассказал о том, с какими трудностями может столкнуться практикующий специалист при диагностике и лечении ревматических болезней у пожилых пациентов.

Ревматическими болезнями могут болеть люди любого возраста. Некоторые болезни дебютируют в первой половине жизни (самые известные среди них — системная красная волчанка и анкилозирующий спондилит), а другие появляются только после 50 лет (гигантоклеточный артериит, ревматическая полимиалгия). Когда на прием к ревматологу приходит пожилой пациент, это означает одно из двух — придется справляться с осложнениями терапии и длительного течения выявленной ранее болезни или соблюсти баланс безопасности и эффективности терапии при недавно диагностированной патологии. Вызовом для врача может стать нетипичный дебют ревматической болезни у пожилых людей — она может начинаться не так, как в молодом возрасте.&nbsp;<h2>Трудности диагностики</h2>Нетипичное течение Нетипичный дебют болезней — первая причина затрудненной диагностики. Например,&nbsp;до 60 лет ревматоидный артрит часто дебютирует в виде «классического» варианта — симметричного полиартрита мелких суставов кистей и стоп. У пожилых людей варианты дебюта намного разнообразнее: форма, напоминающая ревматическую полимиалгию, вариант, сопровождающийся выраженным системным воспалительным ответом, поражение крупных суставов и так далее. Многообразие вариантов требует более тщательного дифференциально-диагностического поиска, что необходимо учитывать в работе с пациентом.&nbsp; Неспецифические серологические отклонения С увеличением возраста чаще выявляют повышение уровня иммунологических маркеров: в частности, ревматоидного фактора. Это не всегда это связано с какой-то патологией, а может быть особенностью иммунитета в пожилом возрасте. С увеличением возраста растет доля здоровых людей с немного повышенным ревматоидным фактором. Важно помнить об этом и использовать дополнительные маркеры, а также опираться на клиническую картину.&nbsp; Дополнительные рентгенографические изменения За многие годы течения патологии на рентгене появляются дегенеративные изменения (например, остеоартрит). Иногда бывает сложно разглядеть за ними, как за ширмой, начальные признаки ревматоидного артрита или других болезней. В этом случае на помощь приходят дополнительные методы визуализации — МРТ или УЗИ.&nbsp; Сопутствующие заболевания Груз сопутствующих заболеваний также может затруднять диагностику – не всегда легко выявить припухлость суставов при ожирении, а при снижении чувствительности из-за неврологических заболеваний пациент затрудняется достоверно оценить боль. В данном случае особенно ценна помощь коллег и совместная работа.&nbsp;<h2>Трудности лечения</h2>Изменение физиологии у пожилых пациентов При назначении терапии клиницисты чаще всего сталкиваются с физиологическим возраст-ассоциированным снижением функции почек и печени. Порой это представляет большую сложность, требуя коррекции дозы препарата или даже запрещая его использование на поздних стадиях хронической болезни почек. В старших возрастных группах чаще встречаются нежелательные лекарственные реакции или побочные эффекты препаратов. Это требует взвешенного выбора препаратов и аккуратного подбора дозы. Сопутствующие заболевания Сопутствующие болезни усложняют как диагностику, так и лечение ревматических болезней у пожилых людей. Появляются новые ограничения по использованию той или иной группы препаратов. <blockquote><div class="quote-line">Сложнее назначать препараты, которые могут повышать артериальное давление, на фоне длительной терапии глюкокортикостероидами может декомпрессироваться сахарный диабет и быстрее прогрессирует остеопороз, а хроническая сердечная недостаточность поздних стадий — противопоказание для использования некоторых ингибиторов фактора некроза опухоли.</div></blockquote> С одной стороны, важно знать особенности всех препаратов, с другой — все сопутствующие болезни пациента. Это поможет выбрать наиболее безопасный вариант.&nbsp; Когнитивные нарушения Важно помнить о когнитивных нарушениях у больных. На объяснение, убеждение пациентов в преимуществах того или иного метода лечения врач тратит больше времени, и не всегда слова получают отклик. Например, с возрастом у пациентов могут появляться достаточно устойчивые суждения о вреде какого-то препарата, и переубедить больного непросто. Существенную сложность может составлять низкая компетентность, особенно при назначении иммуносупрессивных препаратов, для которых может быть критически важным соблюдение дозы и регулярности приема. В таких случаях большую помощь оказывают родственники заболевшего.&nbsp; Изменения иммунной системы («inflamaging») Особенное значение в ревматологии приобретает хроническое низкоуровневое воспаление («inflamaging»). Оно обуславливает повышенную склонность к инфекциям у пациентов, и без того находящихся в зоне риска из-за иммуносупрессивной терапии. Необходимо тщательно взвешивать риски инфекционных осложнений и каждый раз принимать решение, какая терапия будет для данного пациента оптимальной из соображений соотношения пользы и риска.&nbsp; Мало исследований с участием пожилых пациентов Также очень мало исследований и рекомендаций создаются специально для пожилых людей. Врачи автоматически переносят данные крупных международных исследований на лиц пожилого возраста, считая, что они должны получать те же дозы препаратов и так же на них отвечать. В большинстве случаев это допустимо, но также могут быть и свои особенности, требующие учета. В исследования, в отличие от реальной клинической практики, часто включают пациентов до 60 лет и без серьезных сопутствующих болезней. Необходимо помнить об этом и сохранять взвешенное клиническое мышление при экстраполяции данных с другой популяции.&nbsp;<h2>Выводы</h2><div class="ql-box"><div>Диагностика и лечение воспалительных ревматических болезней у лиц пожилого возраста требуют больших усилий, чем при помощи молодым людям. Это важно учитывать, планируя достаточное количество времени на консультацию, направляя на расширенное дообследование, советуясь с коллегами и принимая индивидуальные решения в каждом случае. Но сложности преодолимы, и наградой клиницисту будет радостный пациент и его довольные родственники.&nbsp;</div></div> <div class="accordion"><summary class="accordion-summary">Источники</summary>1. Bressler R., Bahl J.J. Principles of Drug Therapy for the Elderly Patient // Mayo Clinic Proceedings. Elsevier Ltd, 2003. Vol. 78, № 12. P. 1564–1577. 2.	Soubrier M. et al. Elderly-onset rheumatoid arthritis // Joint Bone Spine. 2010. Vol. 77, № 4. P. 290–296. 3.	El-Labban A.S. et al. Pattern of young and old onset rheumatoid arthritis (YORA and EORA) among a group of Egyptian patients with rheumatoid arthritis // Clin. Med. Insights Arthritis Musculoskelet. Disord. Libertas Academica Ltd., 2010. Vol. 3. P. 25–31. 4.	de Gonzalo-Calvo D. et al. Chronic inflammation as predictor of 1-year hospitalization and mortality in elderly population // Eur. J. Clin. Invest. Eur J Clin Invest, 2012. Vol. 42, № 10. P. 1037–1046. 5.	Innala L. et al. Age at onset determines severity and choice of treatment in early rheumatoid arthritis: A prospective study // Arthritis Res. Ther. BioMed Central Ltd., 2014. Vol. 16, № 2. 6.	Huscher D. et al. Clinical presentation, burden of disease and treatment in young-onset and late-onset rheumatoid arthritis: A matched-pairs analysis taking age and disease duration into account // Clin. Exp. Rheumatol. 2013. Vol. 31, № 2. P. 0251–0262. 7.	Sekiguchi M. et al. Differences in predictive factors for sustained clinical remission with abatacept between younger and elderly patients with biologic-naive rheumatoid arthritis: Results from the abroad study // J. Rheumatol. Journal of Rheumatology, 2016. Vol. 43, № 11. P. 1974–1983. 8.	Strehl C. et al. Defining conditions where long-term glucocorticoid treatment has an acceptably low level of harm to facilitate implementation of existing recommendations: Viewpoints from an EULAR task force // Annals of the Rheumatic Diseases. BMJ Publishing Group, 2016. Vol. 75, № 6. P. 952–957. 9.	Felson D.T. et al. The effect of age and renal function on the efficacy and toxicity of methotrexate in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. J Rheumatol, 1995. Vol. 22, № 2. P. 218–223. 10.	Alivernini S. et al. Leflunomide treatment in elderly patients with rheumatoid or psoriatic arthritis: Retrospective analysis of safety and adherence to treatment // Drugs and Aging. 2009. Vol. 26, № 5. P. 395–402. 11.	Black R.J. et al. Half of UK patients with rheumatoid arthritis are prescribed oral glucocorticoid therapy in primary care: A retrospective drug utilisation study // Arthritis Res. Ther. BioMed Central Ltd., 2015. Vol. 17, № 1. 12.	Мешков А.Д., Остапенко В.С. Особенности лечения воспалительных ревматических заболеваний у пожилых. Российский журнал гериатрической медицины. 2021;(3):327-339. https://doi.org/10.37586/2686-8636-3-2021-319-331</div>

Ревматические болезни у пожилых пациентов: сложности диагностики и лечения

Авторы