Риск тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий, вызванной пневмонией

Пневмония и фибрилляция предсердий (ФП) – одни из основных причин заболеваемости и смертности в мире^[1].

ФП – наиболее распространенная разновидность сердечной аритмии, которая повышает риск инсульта в 5 раз^[1].

Пневмония и ФП часто сосуществуют: впервые возникшая ФП встречается у 9,5% пациентов с пневмонией^[1]. 

Ранее ученые полагали, что ФП, вызванная острой инфекцией, проходит самостоятельно после лечения^[1]. Однако все больше данных свидетельствуют о том, что ФП часто рецидивирует и повышает риск инсульта^[1].

Исследования 2018-2020 гг. показали, что риск инсульта у пациентов с инфекциями и ФП превышает риск как для общей популяции с ФП, так и для пациентов с инфекциями без ФП^[2-5].

Однако в международных клинических рекомендациях нет указаний о назначении терапии пероральными антикоагулянтами (ОАК) для снижения риска инсульта у таких пациентов^[1].

Решение о начале терапии ОАК должно основываться на ожидаемой клинической пользе терапии ОАК, которая учитывает абсолютный риск инсульта и кровотечения у пациентов^[1].

Назначение ОАК может быть бесполезным у пациентов с низким риском инсульта^[1].

Риск инсульта, при котором терапия ОАК клинически целесообразна – от 1% до 2% в год^[1]. При этом пока недостаточно данных о риске тромбоэмболии при ФП, вызванной инфекциями^[1].

В 2022 г. датские ученые проанализировали риск тромбоэмболии и рецидива ФП у пациентов после ФП, вызванной инфекцией^[1]. 

Нужна ли терапия ОАК для профилактики инсульта после ФП, вызванной инфекцией?^[1]

Ученые также проанализировали риск развития инсульта у пациентов по шкале CHA2DS2-VASc: 

• низкий риск – отсутствие факторов риска; 
• средний риск – 1-2 фактора риска; 
• высокий риск – ≥3 факторов риска.

Среди факторов риска учитывали: застойную сердечную недостаточность или фракцию выброса левого желудочка ≤40%, артериальную гипертензию, возраст ≥65 лет, диабет, инсульт, транзиторную ишемическую атаку или тромбоэмболию в анамнезе, сосудистые заболевания и другие факторы. 

Основным исходом была постановка диагноза артериальной тромбоэмболии: ишемического инсульт и/или системной артериальной эмболии. 

Результаты исследования показали следующее:

• среди пациентов с внебольничной пневмонией впервые возникшая ФП была связана с повышенным риском тромбоэмболии;

• риск тромбоэмболии увеличивался у пациентов с высоким риском инсульта в течение 3-х лет;

• частота назначения терапии ОАК пациентам с ФП на фоне пневмонии увеличивалась в течение 3-х лет;

• смертность среди пациентов с ФП была почти в 2 раза выше, чем у пациентов с пневмонией без ФП в течение периода наблюдения;

Ученые заключили, что впервые возникшая ФП на фоне внебольничной пневмонии была связана с повышенным риском тромбоэмболии. Таким пациентам может потребоваться назначение ОАК. Почти треть пациентов обращались в медицинское учреждения по поводу ФП в течение 3-летнего наблюдения. Исследователи пришли к выводу, что ФП, вызванная острыми инфекциями, не проходит самостоятельно с устранением инфекции.

О чем свидетельствуют результаты исследования?^[1]

• впервые возникшая ФП при пневмонии может выявить пациентов с повышенным риском тромбоэмболии, независимо от аритмии;
• эпизод ФП не был самоограничивающимся событием, поэтому восстановление синусового ритма с устранением инфекции не может защитить от рецидива ФП;
• инфекция может быть стресс-тестом, который демонстрирует вероятность развития ФП в будущем;
• впервые возникшая ФП на фоне пневмонии – маркер будущей ФП. Важно уделять внимание каждому эпизоду ФП, связанной с инфекцией, независимо от его продолжительности;
• впервые возникшая ФП на фоне пневмонии повышает риск тромбоэмболии до уровня, при котором показана терапия ОАК. Пока неизвестно, следует ли этим пациентам начинать пожизненную терапию. Решение о начале терапии ОАК в условиях тяжелых инфекций остается сложным. Высокий риск кровотечения из-за системной активации воспалительной реакции и истощения факторов свертывания крови и тромбоцитов может перевесить преимущества лечения. Согласно текущим международным рекомендациям, терапия ОАК назначается в соответствии с предполагаемым риском инсульта, а не с сердечным ритмом, отображаемым в определенное время.

Выводы

• ФП – наиболее распространенная разновидность сердечной аритмии, которая повышает риск инсульта в 5 раз;
• пневмония и ФП часто сосуществуют: впервые возникшая ФП встречается у 9,5% пациентов с пневмонией; 
• ранее ученые полагали, что ФП, вызванная острой инфекцией, проходит самостоятельно после лечения инфекции. Однако ФП часто рецидивирует, что повышает риск инсульта;
• рекомендаций о назначении ОАК пациентам с впервые возникшей ФП на фоне инфекции пока нет. Остается открытым вопрос о риске тромбоэмболии у таких пациентов;
• в 2022 г. ученые проанализировали данные более 200 тыс. пациентов с пневмонией, чтобы определить риски тромбоэмболии при ФП на фоне инфекции;
• результаты исследования показали, что впервые возникшая ФП после внебольничной пневмонии была связана с повышенным риском тромбоэмболии, что может потребовать терапии ОАК;
• впервые возникшая ФП на фоне пневмонии – маркер будущей ФП. Важно уделять внимание каждому эпизоду ФП, связанной с инфекцией, независимо от его продолжительности.