Роль циторедуктивной хирургии в лечении рецидива рака яичников

Основа лечения женщин с распространенным раком яичников — первичная хирургия с целью полной макроскопической резекции всей опухоли с последующей химиотерапией комбинацией карбоплатина и паклитаксела.

Стандарт лечения рецидива рака яичников — системное лечение, а роль хирургии при этой патологии не определена.

Исследование DESKTOP I подтвердило положительную роль полной резекции, которая превзошла эффект циторедукции. Только полная резекция была связана с какой-либо долгосрочной пользой при рецидивирующем раке яичников.

Прогностическую оценку (шкала Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie [AGO]), которая позволила бы выявить пациентов, у которых может быть достигнута полная резекция, сочли необходимой для отбора пациентов для проспективного исследования циторедуктивной хирургии^[1].

В последующем многоцентровом проспективном исследовании DESKTOP II, в которое последовательно включили 516 пациентов с платиночувствительным рецидивом рака яичников, полная резекция была достигнута у 76% из 129 пациентов с положительным результатом по шкале AGO, перенесших операцию по поводу первого рецидива^[2].

Это открытие подтвердило значение шкалы AGO для прогнозирования полной резектабельности опухоли.

После этого ученые провели проспективное рандомизированное исследование DESKTOP III, результаты которого представлены здесь^[3].

Кого исследовали и что определяли

Ученые случайным образом распределили в две группы пациентов с рецидивирующим раком яичников продолжительностью 6 месяцев или более.

Пациентам первой группы провели вторичную циторедуктивную хирургию, а затем химиотерапию на основе платины, а вторая группа получала только химиотерапию.

В исследование включали пациентов с положительной оценкой AGO, определяемой как оценка состояния работоспособности Восточной кооперативной группы по исследованию рака 0 (по 5-балльной шкале, где более высокие баллы указывают на большую инвалидность), асцит менее чем 500 мл и полная резекция при начальной операции.

Первичной конечной точкой была общая выживаемость. Также ученые оценили качество жизни и прогностические факторы выживания.

Результаты исследования

В исследовании участвовало 407 пациенток (206 в группе химиотерапии и циторедуктивной хирургии [группа 1], и 201 в группе только химиотерапии [группа 2]).

Почти все пациенты ранее получали химиотерапию препаратами платины при постановке первичного диагноза, а 75% пациентов в каждой группе не получали препараты более 12 месяцев.

Среднее время от рандомизации до начала химиотерапии в группе 2 составило 15 дней (межквартильный диапазон от 8 до 22).

Среднее время от рандомизации до операции в группе 1 составило 16 дней (межквартильный диапазон от 9 до 23), а химиотерапия была начата в среднем через 35 дней (межквартильный диапазон от 25 до 45 дней) после операции в этой группе. Из 206 пациентов, направленных на операцию, 192 (93,2%) были прооперированы.

Причинами отказа от операции были интеркуррентное заболевание, диагностированное после рандомизации (8 пациентов), результаты после рандомизации, предполагающие нерезектабельность (4 пациента), потеря наблюдения вскоре после рандомизации (1 пациент) и ошибочное сообщение о рандомизации (1 пациент).

Всего 8 пациентов из группы без хирургического вмешательства были прооперированы, еще 6 пациентов отозвали согласие или отказались от дальнейшего лечения. В общей сложности 32 из 201 пациента (15,9%) в группе без операции прошли хирургическое вмешательство из-за последующего рецидива.

Полная макроскопическая резекция наблюдалась у 75,5% (145 из 192) пациентов, которым была назначена операция и которым была проведена процедура, и у 70,4% (145 из 206) всех пациентов в хирургической группе.

Летальных исходов в течение 30 дней после операции не было, повторные операции проводили у 3,7% пациентов (7 из 191). Среднее время операции составило 222 минуты (диапазон от 150 до 300).

Первичная точка

Медиана наблюдения составила 69,8 месяца (межквартильный размах от 59,8 до 80,4). Медиана общей выживаемости составила 53,7 месяца (95% доверительный интервал [ДИ], 46,8–61,6) в группе хирургического вмешательства и 46,0 месяца (95% ДИ, 39,5–52,6) в группе без операции (отношение риска смерти 0,75; 95% ДИ, от 0,59 до 0,96; р=0,02).

Медиана выживаемости без прогрессирования составила 18,4 месяца (95% ДИ, 15,7–20,8) в группе хирургического лечения и 14,0 месяца (95% ДИ, 12,7–15,4) в группе без хирургического вмешательства (отношение рисков прогрессирования или смерти 0,66; 95% ДИ, от 0,54 до 0,82). Данные представлены на рисунке 1.



Вторичные конечные точки

Роль полной резекции как прогностического фактора была проанализирована как вторичная конечная точка в хирургической группе.

Среди пациентов в хирургической группе, которым была выполнена полная резекция, медиана общей выживаемости составила 61,9 месяца (95% ДИ, 55,3–78,9) по сравнению с 27,7 месяца (95% ДИ, 23,5–38,7) среди пациентов, которым не была выполнена полная резекция. 

Результаты анализа качества жизни не показали каких-либо межгрупповых различий в отношении общего состояния здоровья, качества жизни или каких-либо функциональных субшкал на исходном уровне, визите 1 (через 6 месяцев) или визите 2 (через 12 месяцев).

Выводы

• Результаты текущего исследования показали преимущества хирургического вмешательства в отношении выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости с приемлемой частотой осложнений и без неблагоприятного влияния на качество жизни пациентов, отобранных для включения на основании оценки AGO.
• Всех пациентов с первым рецидивом после перерыва в приеме препаратов платины не менее 6 месяцев нужно обследовать, чтобы оценить возможность хирургического вмешательства, и в этот процесс может быть включена шкала AGO.
• Подходящие пациенты должны получить консультацию о вариантах циторедуктивной хирургии в центрах гинекологической онкологии, которые имеют опыт хирургического лечения рецидива рака яичников. Напротив, пациенты с высокой вероятностью неполной резекции на основании заболевания или клинических характеристик не должны подвергаться потенциально вредному хирургическому лечению.
• Результаты этого исследования нельзя экстраполировать на интервальное уменьшение объема опухоли после химиотерапии или на лечение рецидива после более поздних курсов лечения. Эти сценарии заслуживают дальнейшего изучения, которое должно быть сосредоточено на потенциальном взаимодействии хирургии с новыми препаратами.