При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения.
Терапия пациентов с СМТ основывается на мультидисциплинарном подходе и должна осуществляться в специализированных центрах, имеющих опыт лечения данной группы пациентов. Основу терапии составляет применение адекватной системной терапии и локального контроля [22–35]. Для этого используются хирургический метод, химиотерапия и лучевая терапия. Порядок назначения того или иного метода, а также его проведение зависит от размера опухоли, ее протяженности, гистологического варианта, локализации, резектабельности опухоли и возраста пациента. У пациентов с первично локализованной РМС 5-летняя выживаемость при использовании комбинации химиотерапии и локальной контроля составляет 70%, при внескелетной саркоме Юинга – примерно 50%, при синовиальной саркоме – 70-80% [1,2,5].
В рамках настоящих рекомендаций лечение СМТ различается в зависимости от гистологического типа опухоли и распространенности опухолевого процесса.
Выделяют следующие подгруппы пациентов, которые будут рассмотрены отдельно:
- Пациенты с РМС
- Пациенты с РМС-подобными саркомами
- Пациенты с нерабдомиосаркомными саркомами
- Пациенты с метастатическими СМТ (IRS IV)
Терапия пациентов с локализованной рабдомиосаркомой
В рамках настоящих рекомендаций предполагается проведение риск-адаптированной терапии пациентов с РМС. Пациенты с РМС с наличием отдаленных метастазов на момент постановки диагноза получают лечение в рамках отдельных рекомендаций для пациентов с СМТ с отдаленными метастазами (см.раздел 3.3)
Критерии начала химиотерапии и редукции доз химиопрепаратов у пациентов, которым она показана – см. раздел 7.1.
- Всем пациентам с верифицированной РМС рекомендовано до начала специфической терапии провести анализ факторов риска и стратифицировать пациентов по группам риска [7, 35].
Комментарий: факторы, определяющие стратификацию пациентов с РМС по группам риска, представлены в таблице 9.
Таблица 9. Факторы, определяющие стратификацию пациентов с РМС по группам риска
Прогностические факторы при РМС |
Гистология | Благоприятная | Эмбриональная РМС (включая ботриоидную), веретеноклеточная/склерозирующая РМС* |
Неблагоприятная | Альвеолярная РМС ** |
Постоперационная стадия (группа IRS) | I | Первичное полное удаление (R0) |
II | Микроскопическая остаточная опухоль (R1) или первичное полное удаление, но с вовлечением лимфатических узлов (N1) |
III | Макроскопическая остаточная опухоль (R2) |
Локализация | Благоприятная | Орбита без деструкции костных структур Область головы/шеи непараменингеальной локализации Мочеполовая система (матка, влагалище, паратестикулярная локализация) |
Неблагоприятная | Орбита с деструкцией костных структур Область головы/шеи параменингеальной локализации Мочеполовая система (мочевой пузырь и предстательная железа) Конечности Другие локализации |
Статус региональных л/у | Благоприятная | N0 - нет клинических или патоморфологических признаков вовлечения лимфатических узлов |
Неблагоприятная | N1 – клинические или патоморфологические признаки вовлечения лимфатических узлов |
Размер и возраст | Благоприятная | Размер опухоли (в максимальном измерении) ≤ 5 см и возраст < 10 лет |
Неблагоприятная | Размеры опухоли >5 см и/или возраст ≥ 10 лет |
*Показана консультация в федеральных центрах пациентов с веретеноклеточной/склерозирующей рабдомиосаркомой, учитывая наличие различных молекулярных подвариантов, определяющих необходимость проведения дифференцированной терапии
**Пациенты с альвеолярной РМС без перестройки гена FOXO1 показана консультация в федеральных центрах для определения тактики терапии с интенсификацией, учитывая существующие данные о более благоприятном прогнозе наряду с эмбриональной РМС.
С учетом всех вышеизложенных факторов проводится стратификация пациентов на группы риска (таблица 10).
Таблица 10. Стратификация пациентов с РМС по группам риска
Стратификация пациентов с РМС |
Группа риска | Подгруппы | Гистология | IRS | Локализация | Л/у стадия | Размер и возраст |
Низкий | A | Благоприятная | I | Любая | N0 | Благоприятные |
Стандартный | B | Благоприятная | I | Любая | N0 | Неблагоприятные |
C | Благоприятная | II, III | Благоприятная | N0 | Любые |
D | Благоприятная | II, III | Неблагоприятная | N0 | Благоприятные |
Высокий | E | Благоприятная | II, III | Неблагоприятная | N0 | Неблагоприятные |
F | Благоприятная | II, III | Любая | N1 | Любые |
G | Неблагоприятная | I, II, III | Любая | N0 | Любые |
Очень высокий | H | Неблагоприятная | II, III | Любая | N1 | Любые |
Комментарий: Для РМС БДУ (без дополнительного уточнения, т.е. гистологический тип РМС нельзя определить, в том числе при проведении экспертизы «второго мнения»). Решение по поводу ведения таких пациентов приходится принимать индивидуально, учитывая клиническую информацию. Целесообразно проведение молекулярно—генетических исследований для оценки статуса гена FOXO1. Группа риска определяется исходя из благоприятных или неблагоприятных характеристик: постоперационная стадия по IRS, возраста пациента, размера и локализации опухоли, вовлечения лимфатических узлов, а также статуса гена FOXO1.
- Всем пациентам с верифицированной РМС низкого риска, подгруппы А (см. табл. 10) рекомендовано выполнение полного удаления опухоли (I по IRS) с последующей химиотерапией по схеме винкристин** + #дактиномицин, 4 курса (22 недели) – см. приложение А3.1, схема 7, табл. 21. Винкристин** вводится в 1, 8, 15 и 22 день каждого курса ПХТ, #дактиномицин - в 1 и 22 день каждого курса ПХТ. Между курсами ПХТ 2-недельный перерыв для восстановления нормального гемопоэза [7, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Возможно проведение первичного повторного удаления не позднее 4 недель от инициального удаления (при условии «чистых» маркированных краев по прижизненному патоморфологическому исследованию). Не допускается проведение операции калечащего/инвалидизирующего характера на инициальном этапе терапии. В случае возникновения сомнений в полноте резекции (например, отсутствие маркировки краев резекции), пациент стратифицируется в группу стандартного риска.
Пациентам с паратестикулярной опухолью c чрезмошоночным инициальным хирургическим доступом должна быть проведена гемискротэктомия. В противном случае они будут переведены в группу стандартного риска, подгруппу B.
Отсроченная операция не проводится. Лучевая терапия не показана.
Контрольные обследования целесообразно проводить каждые 2 курса ПХТ (см.раздел 2.6, 2.7). Необходимо провести обследования перед завершением терапии после 4х курсов ПХТ, начиная с 23 недели (см.раздел 2.8).
- Всем пациентам с верифицированной РМС стандартного риска, подгруппы В (см. табл. 10) рекомендовано выполнение полного удаления опухоли (I по IRS) с последующей химиотерапией по схеме #ифосфамид** (с #месной**) + #винкристин** + #дактиномицин, 9 курсов (25 недель) – см. приложение А3.1, схема 8, табл. 22, 23. Между курсами ПХТ 3-недельный перерыв для восстановления нормального гемопоэза. #Ифосфамид** после начальных 4 курсов не вводится [7, 35].
Комментарии: В случае полного удаления отсроченная операция не проводится. Лучевая терапия не проводится при полном удалении (R0-резекция при условии «чистых» маркированных краев по прижизненному патоморфологическому исследованию).
- Всем пациентам с верифицированной РМС стандартного риска, подгруппы С (см. табл. 10) рекомендовано выполнение биопсии/удаление опухоли (II, III по IRS) с последующей химиотерапией по схеме #ифосфамид** (с #месной**) + #винкристин** + #дактиномицин, 9 курсов (25 недель) – см. приложение А3.1, схема 9, табл. 22, 23. Между курсами ПХТ 3-недельный перерыв для восстановления нормального гемопоэза. В зависимости от ответа пациенты получают 9 курсов по схеме I2VA (подгруппа C1) или 5 курсов I2VA, за которыми следует 4 курса VA (подгруппа C2) [7, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Возможно проведение первичного повторного удаления опухоли пациентам с IRS II не позднее 4 недель от инициального удаления (при условии «чистых» маркированных краев по прижизненному патоморфологическому исследованию). Не допускается проведение операции калечащего/инвалидизирующего характера на инициальном этапе терапии. У пациентов из IRS группы III следует рассмотреть возможность отсроченной операции после первоначальной химиотерапии.
- Всем пациентам с верифицированной РМС стандартного риска, подгруппы D (см. табл. 10) рекомендовано выполнение биопсии/удаление опухоли с последующей химиотерапией по схеме #ифосфамид** (с #месной**) + #винкристин** + #дактиномицин, 9 курсов (25 недель) – см. приложение А3.1, схема 10, табл. 22, 23 [7, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Возможно проведение первичного повторного удаления опухоли пациентам с IRS II не позднее 4 недель от инициального удаления (при условии «чистых» маркированных краев по прижизненному патоморфологическому исследованию). Не допускается проведение операции калечащего/инвалидизирующего характера на инициальном этапе терапии. У пациентов из IRS группы III следует рассмотреть возможность отсроченной операции после первоначальной химиотерапии.
- Всем пациентам с верифицированной РМС стандартного риска, подгруппы С или D (см. табл. 10) рекомендовано проведение лучевой терапии согласно рекомендациям по лучевой терапии (см раздел 7.3), за исключением пациентов с благоприятной гистологией опухоли, у которых инициально радикальное удаление опухоли проведено не было, но консилиум врачей пришел к мнению, что у ребенка возможно проведение отсроченной радикальной операции (R0) на 9-12 неделе терапии [7, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Решение о применении лучевой терапии в основном базируется на гистологической оценке краев опухоли - в зависимости от состояния краев при удалении и ответа доза варьирует от 36,0 до 50,4 Гр (см.раздел 7.3) [36].
- Всем пациентам с верифицированной РМС высокого риска, подгруппы E, F или G (см. табл. 10) рекомендовано выполнение биопсии/удаления опухоли с последующей химиотерапией по схеме #ифосфамид** (с #месной**) + #винкристин** + #дактиномицин, 9 курсов (25 недель) – см. приложение А3.1, схема 11, табл. 24, и с последующей метрономной терапией в течение 6 мес. (6 курсов по схеме #винорелбин**/#циклофосфамид**) [36,37]. Лучевую терапию рекомендовано проводить всем пациентам (см раздел 7.3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: После первоначального удаления опухоли пациентам с IRS I и II дальнейшие операции не проводятся (но у пациентов с IRS II следует рассмотреть возможность первичного повторного удаления опухоли). У пациентов с IRS III следует рассмотреть возможность отложенной операции после первоначальной химиотерапии или лучевой терапии.
Доза лучевой терапии варьирует в зависимости от гистологии, состояния краев резекции при удалении и ответа опухоли на терапию, доза варьирует от 36,0 до 50,4 Гр (см.раздел 7.3) [7].
- Всем пациентам с верифицированной РМС очень высокого риска, подгруппы Н (см.табл. 10) рекомендовано выполнение биопсии/удаления опухоли с последующей химиотерапией по схеме VAIA: #ифосфамид** (с #месной**) + #винкристин** + #дактиномицин + #доксорубицин**, 9 курсов (25 недель) – см. приложение А3.1, схема 12, табл. 25, 26. Проводятся чередующиеся курсы I2VAd и I2VA – суммарно 6 курсов: 3 курса I2VAd и 3 курса I2VA; далее проводится 3 курса I2VA с последующей метрономной терапией в течение 6 мес. (6 курсов по схеме #винорелбин**/#циклофосфамид**). Лучевую терапию рекомендовано проводить всем пациентам (см раздел 7.3) [7, 35-37].
Комментарий: После первоначального удаления опухоли пациентам с IRS I и II дальнейшие операции не проводятся (но у пациентов с IRS II следует рассмотреть возможность первичного повторного удаления опухоли). У пациентов с IRS III следует рассмотреть возможность отсроченной операции после первоначальной химиотерапии или лучевой терапии.
Доза лучевой терапии варьирует в зависимости от гистологии, состояния краев резекции при удалении и ответа опухоли на терапию, доза варьирует от 41,4 до 50,4 Гр (см.раздел 7.3).
Допустима ротация курсов терапии с #доксорубицином** на фоне проведения лучевой терапии с целью достижения предписанной кумулятивной дозы препарата [7, 36].
- Всем пациентам с верифицированной РМС высокого и очень высокого риска, (см. табл. 10) рекомендовано проведение поддерживающей терапии, начиная с 28 недели от момента начала терапии, в течение 6 месяцев (схема 1) [36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5
Комментарий: поддерживающая терапия состоит из 28 дневных курсов терапии с включением #циклофосфамида** и #винорелбина** [36,37]. #Циклофосфамид** в дозе 25 мг/м2/сут принимается per os непрерывно с 1 по 28 день, #винорелбин** вводится в 1, 8, 15 дни каждого курса в/в в дозе 25 мг/м2. Таким образом, суммарно за 6 месяцев проводится 6 курсов поддерживающей ПХТ (см.схема 1).
Схема 1. Поддерживающая терапия по схеме #винорелбин**/#циклофосфамид** (6 курсов)
Терапия пациентов с РМС-подобными саркомами (кроме пациентов с отдаленными метастазами)
В рамках настоящих рекомендаций в группе РМС-подобные опухоли рассматривается терапия синовиальной саркомы, экстраоссальной саркомы Юинга и недифференцированных сарком мягких тканей, включая группу недифференцированных мелкокруглоклеточных сарком мягких тканей с перестройкой генов CIC, BCOR, EWSR1-non-ETS.
- Всем пациентам перед началом специфической терапии рекомендуется стратифицировать пациентов по группам риска (таблица 11) [7].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Пациенты с наличием отдаленных метастазов на момент постановки диагноза получают лечение в рамках отдельных рекомендаций для пациентов с СМТ с отдаленными метастазами (см.раздел 3.3).
Сстратификация синовиальной саркомы осуществляется в соответствии стадии по IRS и TNM. Экстраоссальная саркома Юинга и недифференцированная саркома считаются опухолями с неблагоприятной гистологией и выбор терапии не зависит от прогностических факторов.
Комментарий: В случае недифференцированных сарком целесообразно исследование аберраций и/или экспрессии химерных генов с участием EWSR1, CIC, BCOR для дифференциальной диагностики опухолей группы недифференцированных сарком костей и мягких тканей (саркома Юинга, саркомы с 28 перестройками гена EWSR1 с генами, не принадлежащими к семейству ETS (EWSR1 – non-ETS), саркома с перестройками гена CIC, саркома с аберрациями гена BCOR), а также генов протеинкиназ (семейства NTRK, ALK, ROS1, RET, BRAF) для диагностики новообразований группы веретеновидноклеточных опухолей с перестройками генов TRK и определении показаний для молекулярно-направленной терапии [17,18]. В случае выявления специфических молекулярно-генетических маркеров показана консультация в федеральных центрах для определения возможности использования молекулярно-направленной терапии.
Критерии начала химиотерапии и редукции доз химиопрепаратов у пациентов, которым она показана – см. раздел 7.1
Таблица 11. Стратификация пациентов с РМС-подобными саркомами
Группа риска | Гистология | Группа IRS | Локализация | Регионарные лимфатические узлы |
Локализованные РМС-подобные опухоли | СС, ЭСЮ, НДС | I, II, III | Любая | N0, N1 |
Группа с инициальными метастазами | IV | Любая | N0, N1 |
- Всем пациентам с верифицированной синовиальной саркомой рекомендовано удаление опухоли с последующей химимотерапией: #ифосфамид** + (с #месной**) #винкристин** + #дактиномицин + #доксорубицин** (проводятся чередующиеся курсы I2VAd и I2VA – суммарно 6 курсов: 3 курса I2VAd и 3 курса I2VA; далее проводится 3 курса I2VA. Общая длительность терапии 25 недель – 9 курсов) – см. приложение А3.2, схема 13, табл. 27, 28 [7, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Пациенты с синовиальной саркомой с IRS I и II (кроме T2b) получают только 6 курсов.
Пациенты с синовиальной саркомой с IRS I и опухолью ≤ 5 см, могут быть оставлены под динамическим наблюдением без проведения ПХТ. Решение об отказе от проведения адъювантной химиотерапии и лучевой терапии возможно только после обязательной заочной/очной консультации в федеральном центре. Для принятия решения необходима предоперационная и послеоперационная анатомическая визуализация (КТ/МРТ), подробный протокол операции и результаты планового прижизненного гистологического исследования с указанием чистых (R0) краев резекции.
- Всем пациентам с верифицированной экстраоссальной саркомой Юинга и недифференцированными мелкокруглоклеточными саркомами мягких тканей с перестройкой генов CIC, BCOR, EWSR1-non-ETS рекомендовано проведение системной терапии и адекватного локального контроля [7, 35].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Лечение пациентов с экстраоссальной саркомой Юинга и недифференцированными мелкокруглоклеточными саркомами мягких тканей с перестройкой генов CIC, BCOR, EWSR1-non-ETS может проводиться по настоящим клиническим рекомендациям по лечению СМТ: #ифосфамид** + #винкристин** + #дактиномицин + #доксорубицин** (проводятся чередующиеся курсы I2VAd и I2VA – суммарно 6 курсов: 3 курса I2VAd и 3 курса I2VA; далее проводится 3 курса I2VA. Общая длительность терапии 25 недель – 9 курсов) – см. приложение А3.2, схема 13, табл. 27, 28 [7, 35].
Лечение пациентов с экстраоссальной саркомой Юинга и недифференцированными мелкокруглоклеточными саркомами мягких тканей с перестройкой генов CIC, BCOR, EWSR1-non-ETS может проводиться в рамках клинических рекомендаций по злокачественным новообразованиям костей и суставных хрящей: остеосаркома, саркома Юинга (cr.minzdrav.gov.ru/schema/70_1#doc_a1) (курсы VDC (#винкристин**, доксорубицин**, циклофосфамид**), IE (ифосфамид**, #этопозид**) [50].
- Всем пациентам с верифицированной недифференцированной саркомой рекомендовано удаление опухоли с последующей химиотерапией: #ифосфамид**(с #месной**) + #винкристин** + #дактиномицин + #доксорубицин** (проводятся чередующиеся курсы I2VAd и I2VA – суммарно 6 курсов: 3 курса I2VAd и 3 курса I2VA; далее проводится 3 курса I2VA. Общая длительность терапии 25 недель – 9 курсов) – см. приложение А3.2, схема 13, табл. 27, 28 [7, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: после первоначального удаления в группах IRS I и II дальнейшие операции не проводятся (но у пациентов из группы c IRS II следует рассмотреть возможность первичного повторного удаления опухоли). У пациентов из IRS группы III следует рассмотреть возможность отсроченной операции после первоначальной химиотерапии.
Пациентам с I по IRS не проводится лучевая терапия. Пациентам с IRS II и III лучевая терапия проводится в дозе 50,4 Гр (см.раздел 7.3).
Допустима ротация курсов химиотерапии с #доксорубицином** фоне проведения лучевой терапии с целью достижения предписанной кумулятивной дозы препарата.
Терапия пациентов с нерабдомиосаркомоподобными СМТ (кроме пациентов с отдаленными метастазами)
Нерабдомиосаркомоподобные СМТ (неРМС-подобные СМТ) представляют гетерогенную группу редких мягкотканых опухолей детского и подросткового возраста, различающихся по гистологии, клиническому и биологическому поведению, а также молекулярно-генетическим профилем опухоли.
Гистологические варианты сарком, относящихся к неРМС-подобных СМТ представлены ниже:
- Агрессивная ангиомиксома
- Альвеолярная саркома мягких тканей
- Ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома
- Воспалительная миофибробластическая опухоль/саркома
- Врожденная (инфантильная) фибросаркома
- Выбухающая дерматофибросаркома
- Гастроинтестинальная стромальная опухоль
- Гигантоклеточная опухоль мягких тканей
- Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль (ДМКО)
- Злокачественная мезенхимальная опухоль
- Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (ранее известна как нейрофибросаркома или злокачественная шваннома)
- Злокачественная рабдоидная опухоль (ЗРО)
- Злокачественная фиброзная гистиоцитома (плеоморфная недифференцированная саркома)
- Злокачественная эктомезенхимома
- Лейомиосаркома
- Липобластома
- Липосаркома
- Меланотическая (пигментная) нейроэктодермальная опухоль детского возраста
- Миксофибросаркома
- иофибробластическая саркома
- Миофиброматозы/фиброматозы
- Миксовоспалительная фибробластическая саркома
- Недифференцированная плеоморфная саркома высокой степени злокачественности
- Периваскулярная эпителиально-клеточная опухоль (ПЭКома)
- Плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль
- Саркома Капоши
- Светлоклеточная саркома
- Солитарная фиброзная опухоль
- Сосудистые опухоли, такие как эпителиоидная или капошиформная гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, ангиосаркома
- Фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности
- Фибросаркома взрослого типа
- Хордома
- Экстраскелетная хондросаркома (включая мезенхимальную и миксоидную хондросаркому)
- Эмбриональная (недифференцированная) саркома печени
- Эндометриальная стромальная саркома
- Эпителиоидная саркома
- Ювенильная назофарингеальная фиброма
- Экстракраниальные NTRK-перестроенные веретеноклеточные опухоли (липофиброматозно-подобные нейрональные опухоли, неоплазии, напоминающие опухоли оболочек периферических нервов, опухоли фибросаркомо-подобной морфологией)
- Плевропульмонарная бластома
Комментарий: В рамках 5-го издания классификации опухолей мягких тканей и костей ВОЗ от 2020 г. выделяют две группы NTRK-перестроенных опухолей мягких тканей (NTRK-перестроенные веретеноклеточные опухоли мягких тканей и инфантильную фибросаркому. Данную группу новообразований объединяет единый патогенез, основанный на наличии перестроек генов тропомиозин-рецепторных киназ NTRK1/2/3.
НеРМС-подобные СМТ можно разделить на подгруппы в зависимости от их биологических и клинических характеристик (таблица 12).
Таблица 12. Погруппы нерабдомиосаркомоподобных СМТ
Группа | Название группы | НеРМС-подобные СМТ |
1 | Взрослого типа | Ангиосаркома, Альвеолярная мягкотканная саркома, Хордома, Светлоклеточная саркома, Экстраскелетная хондросаркома, Эпителиоидная саркома, Эндометриальная стромальная саркома, Фибросаркома, Саркома Капоши, Фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности, Лейомиосаркома, Липосаркома, Миофибробластическая саркома, Миксовоспалительная фибробластическая саркома, Злокачественная мезенхимальная опухоль, Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов, Миксофибросаркома, Недифференцированная плеоморфная саркома высокой степени злокачественности |
2 | Редкие опухоли мягких тканей с промежуточным потенциалом злокачественности | Агрессивная ангиомиксома, Ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома, Гигантоклеточная опухоль мягких тканей, Гемангиоэндотелиома, ПЭКома, Плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль, Меланотическая (пигментная) нейроэктодермальная опухоль детского возраста, Солитарная фиброзная опухоль |
3 | Редкие опухоли мягких тканей (доброкачественные) | Миофиброматозы/фиброматозы, Гемангиоперицитома, Ювенильная назофарингеальная фиброма, Липобластома |
4 | Другие редкие опухоли | Врожденная (инфантильная) фибросаркома, Выбухающая дерматофибросаркома, Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль, Эмбриональная (недифференцированная) саркома печени, Гастроинтестинальная стромальная опухоль, Воспалительная миофибробластическая опухоль/саркома, Злокачественная эктомезенхимома, Злокачественная рабдоидная опухоль, Плевропульмональная бластома |
** Терапия проводится в рамках рекомендаций для эмбриональной рабдомиосаркомы
- Всем пациентам перед началом специфической терапии рекомендуется стратифицировать пациентов по группам риска (таблица 13) [7].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: В нижеприведенной таблице 13 описана стратификация неРМС-подобных СМТ на группы риска в соответствии с их гистологией, вовлечением регионарных лимфатических узлов, постоперационной стадией (группа IRS) и размером опухоли. Пациенты с наличием отдаленных метастазов на момент постановки диагноза получают лечение в рамках отдельных рекомендаций для пациентов с СМТ с отдаленными метастазами (см.раздел 3.3).
Таблица 13. Стратификация пациентов с локализованными стадиями нерабдомиосаркомоподобных СМТ по группам риска.
Группа риска | Гистологический вариант | Регионарные лимфоузлы | Стадия по IRS | Первичный размер опухоли |
Низкий | Любая (за исключением ДМКО) | N0 | I | ≤ 5 см |
Стандартный | N0 | I | > 5 см * |
N0 | II | Любой |
N0 | III | ≤ 5 см ** |
Высокий | ДМКО | N0/N1 | I, II, III | Любой |
Любая | N0 | III | > 5 см |
Любая | N1 | II, III | Любой |
Группа с инициальными метастазами | Любая | N0/N1 | IV | Любой *** |
*Исключение - при типичных опухолях с низкой степенью злокачественности (grade 1), > 5 см, с I стадией по IRS лечение проводиться лечение в рамках группы низкого риска.
**Исключение - при опухолях с высокой степенью злокачественности (grade 2 или 3), ≤ 5 см, с III стадией по IRS лечение проводиться в рамках группы высокого риска.
***Терапия для пациентов для группы с инициальными метастазами
В соответствии с группой риска терапия для неРМС-подобных СМТ будет состоять только из хирургического вмешательства (низкий риск), его сочетания с лучевой терапией (стандартный риск) и дополнительной химиотерапии по схеме VAIA III (высокий риск) (таблица 14).
Таблица 14. Тактика терапии при неРМС-подобных СМТ в зависимости от группы риска
Группа риска | Химиотерапия | Лучевая терапия |
Низкий | Не проводится | Не проводится |
Стандартный | Не проводится | 50.4 Гр* |
Высокий | Химиотерапия по схеме VAIA III | 50.4 Гр* |
* Доза ЛТ согласно рекомендациям по лучевой терапии (см. раздел 7.3)
Критерии начала химиотерапии и редукции доз химиопрепаратов у пациентов, которым она показана – см. раздел 7.1.
- Всем пациентам с верифицированной неРМС-подобной СМТ группы низкого риска (см. табл. 14) рекомендовано выполнение полного удаления опухоли [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Пациенты из группы низкого риска не нуждаются в проведении системной химиотерапии и локального контроля (но могут быть исключения), но целесообразно регулярное выполнение контрольного обследования в рамках диспансерного наблюдения (см.раздел 5).
- Всем пациентам с верифицированной неРМС-подобной СМТ группы стандартного риска (см. табл. 14) рекомендуется выполнение удаления опухоли/биопсии с последующей лучевой терапии согласно рекомендациям по лучевой терапии (см.раздел 7.3) [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Пациентам стандартного риска химиотерапия не проводится (но могут быть исключения). У пациентов с опухолями низкой степени злокачественности (grade 1), >5 см, c IRS I возможен отказ от лучевой терапии, согласно рекомендациям по лучевой терапии (см.раздел 7.3). Пациенты с опухолью высокой степени злокачественности (grade 2 или 3) и с IRS III должны получать лечение в рамках группы высокого риска по схеме VAIA III (см.ниже). Пациентам с IRS II следует рассмотреть возможность первичного повторного удаления опухоли.
- Всем пациентам с верифицированной неРМС-подобной СМТ группы высокого риска (см. табл. 14) рекомендуется выполнение удаления опухоли/биопсии с последующей химиотерапией по схеме #ифосфамид** (с #месной**) + #винкристин** + #дактиномицин + #доксорубицин** (проводятся чередующиеся курсы I2VAd и I2VA – суммарно 6 курсов: 3 курса I2VAd и 3 курса I2VA; далее проводится 3 курса I2VA. Общая длительность терапии 25 недель – 9 курсов – см. приложение А3.3, схема 14, табл. 29, 30) и лучевая терапия согласно рекомендациям по лучевой терапии (см.раздел 7.3) [7, 35].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Всем пациентам с верифицированной плевропульмональной бластомой рекомендуется проведение биопсии/удаления опухоли с последующей системной терапией (не является обязательной при типе I) [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Пациенты с верифицированным диагнозом плевропульмонарной бластомы подлежат заочной/очной консультации в федеральных центрах для формирования тактики ведения с зависимости от гистологического типа опухоли.
- Всем пациентам с верифицированной злокачественной рабдоидной опухолью мягких тканей рекомендуется проведение биопсии/удаления опухоли с последующей обязательной интенсивной системной терапией [7, 36].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Пациентам целесообразна заочная/очная консультации в федеральных центрах для формирования тактики ведения
- Всем пациентам с верифицированной воспалительной миофибробластической опухолью рекомендуется проведение макроскопически полного удаления опухоли (в случае, если операция не будет носить калечащий или инвалидизирующий характер). Всем пациентам целесообразно проведение молекулярно-генетического исследования для выявления характерных молекулярно-генетических изменений (транслокаций генов ALK, ROS1, NTRK, PDGFRb, RET). В случае нерезектабельной, рецидивирующей или метастатической формы заболевания целесообразно назначение соответствующей молекулярно-направленной терапии (в случае выявления транслокаций генов ALK, ROS1, NTRK, PDGFRb, RET) [38, 51, 52, 96].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: Молекулярно-направленная терапия назначается при условии проведения очной/заочной консультации в Федеральном центре. В случае установления диагноза воспалительной миофибробластической опухоли целесообразно получение заключения о дальнейшей тактике ведения пациента в Федеральном центре. В случае выявления перестроек генов ALK, ROS1 препаратом первой линии терапии является кризотиниб [111]
- Всем пациентам с верифицированной NTRK-перестроенной веретеноклеточной опухолью мягких тканей рекомендуется проведение биопсии/полного удаления опухоли. Всем пациентам цеолесообразно проведение молекулярно-генетического исследования для выявления характерных паттернов (транслокации генов NTRK1/2/3). В случае отсутствия альтернативных эффективных вариантов лечения при прогрессировании заболевания на фоне или после предшествующей стандартной терапии, невозможности проведения куративного хирургического лечения без калечащих последствий (несмотря на проведение стандартной терапии), наличие отдаленных метастазов или жизнеугрожающих состояний в дебюте заболевания целесообразно назначение молекулярно-направленной терапии (в случае выявления транслокаций генов NTRK1/2/3) препаратами энтректиниб или ларотректиниб [19,39,40].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: Молекулярно-направленная терапия назначается при условии проведения очной/заочной консультации в Федеральном центре. В случае установления диагноза NTRK-перестроенной веретеноклеточной опухоли мягких тканей целесообразно получение заключения о дальнейшей тактике ведения пациента в Федеральном центре.
- Всем пациентам с верифицированной инфантильной фибросаркомой рекомендуется выполнение на инициальном этапе полного удаления опухоли, в случае нерезектабельности проводится биопсия с последующей терапией (химиотерапия или молекулярно-направленная терапия) [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Молекулярно-направленная терапия назначается при условии проведения очной/заочной консультации в Федеральном центре.
В случае проведения инициальной операции в объеме R1 резекции необходима консультация в федеральном центре для согласования тактики ведения и наблюдения.
Ниже представлены рекомендации по лечению инфантильной фибросаркомы (см. схему 2).
Схема 2. Алгоритм выбора терапии инфантильной фибросаркомы с применением молекулярно-направленной терапии.
- Всем пациентам с верифицированной инфантильной фибросаркомой в случае необходимости проведение химиотерапии рекомендуется проведение химиотерапии по схеме VA в составе #винкристин** + #дактиномицин, 2-4 курса (22 недели) – см. приложение А3.3, схема 15, табл. 31. #Винкристин** вводится в 1, 8, 15 и 22 день каждого курса ПХТ, #дактиномицин - в 1 и 22 день каждого курса ПХТ. Между курсами ПХТ 2-недельный перерыв для восстановления нормального гемопоэза [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: В ряде вышеоговоренных случаев возможно проведение молекулярно-направленной терапии по рекомендациям Федерального центра. Контрольные обследования целесообразно проводить каждые 2 курса ПХТ (см.раздел 2.6, 2.7). Рекомендовано провести обследования перед завершением терапии после 4-х курсов ПХТ, начиная с 23 недели (см.раздел 2.8).
- Всем пациентам с верифицированной эктомезенхимомой рекомендуется выполнение полного удаления опухоли/биопсии с последующим проведением терапии согласно рекомендациям по терапии локализованной рабдомиосаркомы [7, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Пациенты с наличием отдаленных метастазов на момент постановки диагноза получают лечение в рамках отдельных рекомендаций для пациентов с СМТ с отдаленными метастазами (см.раздел 3.3).
- Всем пациентам с верифицированной недифференцированной эмбриональной саркомой печени рекомендуется выполнение полного удаления опухоли/биопсии с последующим проведением терапии согласно рекомендациям по терапии локализованной эмбриональной рабдомиосаркомы [7, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Пациенты с наличием отдаленных метастазов на момент постановки диагноза получают лечение в рамках отдельных рекомендаций для пациентов с СМТ с отдаленными метастазами (см.раздел 3.3).
- Всем пациентам с верифицированной ангиосаркомой рекомендуется выполнение удаления опухоли/биопсии с последующей химиотерапией [7, 36].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Системная терапия ангиосаркомы может проводиться по схеме лечения пациентов с неРМС-подобными саркомами группы высокого риска (см. приложение А3.3, таблица 29, 30).
Системная терапия ангиосаркомы может проводиться по схеме доксорубицин** + #винкристин** + #циклофосфамид** (с #месной**) + #паклитаксел**. Общая длительность терапии 25 недель – 9 курсов – см. приложение А3.3, табл. 32, 33) и с последующей метрономной терапией в течение 6 мес. (6 курсов по схеме #винорелбин**/#циклофосфамид**). Лучевая терапия проводится согласно рекомендациям по лучевой терапии (см.раздел 7.3) [7, 36, 97, 110].
Поддерживающая терапия состоит из 28 дневных курсов терапии с включением #циклофосфамида** и #винорелбина** [7, 36, 37]. #Циклофосфамид** в дозе 25 мг/м2/сут принимается per os непрерывно с 1 по 28 день, #винорелбин** вводится в 1, 8, 15 дни каждого курса в/в в дозе 25 мг/м2. Таким образом, суммарно за 6 месяцев проводится 6 курсов поддерживающей ПХТ.
- Всем пациентам с верифицированным фиброматозом и миофиброматозом (агрессивные фиброматозы взрослого типа, фиброматозы ювенильного типа) рекомендуется выполнение полного удаления опухоли/биопсии с последующим динамическим наблюдением (с выполнением контрольного обследования в декретированные сроки) или проведение терапии согласно алгоритму (см. схему 3) [7, 36, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Схема 3. Алгоритм выбора терапии при фиброматозе.

![]()
- Всем пациентам с верифицированным фиброматозом и миофиброматозом (агрессивные фиброматозы взрослого типа, фиброматозы ювенильного типа) в случае необходимости проведения химиотерапии рекомендуется проведение химиотерапией по схеме VAC или MTX/VBL [7, 36].C или MTX/VBL [7, 36].
Комментарий: Контрольные обследования проводятся после 3 курса для решения вопроса о дальнейшей тактике терапии.
Курс VAС (терапия фиброматоза/миофиброматоза) (см. схему 4) [7,36]:
#Винкристин** 1,5 мг/м2 в/в струйно в день 1 недель 1, 2 и 3 каждого курса VAC (максимальная разовая доза 2 мг) [7,36,43]
#Дактиномицин 1,5 мг/м2 в/в струйно (максимальная разовая доза 2 мг) в день 1 недели 1.
Циклофосфамид** 20 мг/кг в/в в день 1 недели 1. Параллельное введение #месны** 3000 мг/м2/сут в/в продленной инфузией в 1-2 дни + 20% дополнительно от дозы месны** в/в болюсно перед каждым введением циклофосфамида**. Целесообразна гидратация не менее 3000 мл/м2/сут, начиная за 12 часов до и заканчивая через 24-48 ч после введения циклофосфамида**.
Комментарий: Для детей до 6 месяцев проводится дополнительная редукция доз (см.раздел 7.1)
Критерии начала курса VAС:
- В гемограмме: лейкоциты ≥2 тыс/мкл (и/или гранулоциты ≥500 тыс/мкл), тромбоциты ≥100 тыс/мкл
- Отсутствие органной дисфункции (почечной, сердечно-сосудистой)
- Перед курсом ПХТ целесообразно проведение тестов тубулярной реабсорбции или исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга)
Схема 4. Терапии по схеме VAC

![]()
Курс MTX/VBL (терапия фиброматоза/миофиброматоза) (см.схему 5) [7, 36]:
#Метотрексат**: 20 мг/м2 перорально или в/в струйно инъекции в день 1 каждой недели.
#Винбластин**: 3 мг/м2 в/в струйно в день 1 каждой недели (максимально допустимая доза #винбластина** 6 мг/м2) [7, 36, 43]
Критерии начала курса MTX/VBL:
- В гемограмме: лейкоциты ≥2 тыс/мкл (и/или гранулоциты ≥500 тыс/мкл), тромбоциты ≥100 тыс/мкл
- Отсутствие органной дисфункции (почечной, сердечно-сосудистой)
- Пауза в терапии гематологических показателях: лейкоциты <1 тыс/мкл (и/или нейтрофилы <500 тыс/мкл) и тромбоциты < 50 тыс/мкл)Схема 5. Схема курса MTX/VBL

![]()
Курс I2VA (терапия фиброматоза/миофиброматоза):
#Ифосфамид** 3000 мг/м2 в/в за 3 часа в дни 1 и 2 курса I2VA. Параллельное введение #месны** 3000 мг/м2/сут в/в продленной инфузией с 1-3 дни + 20% дополнительно от дозы в/в болюсно перед каждым введением #ифосфамида**. Целесообразна гидратация не менее 3000 мл/м2/сут, начиная за 12 часов до и заканчивая через 24-48 ч после введения ифосфамида** [7, 36]
#Винкристин** 1,5 мг/м2 в/в струйно (максимальная разовая доза 2 мг) вводится в 1 день курса курса I2VA. В курсах №1 и №2 проводятся дополнительные введения в дни 8 и 15 в дозе 1,5 мг/м2 в/в струйно (максимальная разовая доза 2 мг).
#Дактиномицин 1,5 мг/м2 в/в струйно (максимальная разовая доза 2 мг) вводится в 1 день курса курса I2VA.
Критерии начала курса I2VA:
- В гемограмме: лейкоциты ≥2 тыс/мкл (и/или гранулоциты ≥500 тыс/мкл), тромбоциты ≥100 тыс/мкл
- Отсутствие органной дисфункции (почечной, сердечно-сосудистой)
- Перед курсом ПХТ целесообразно проведение тестов тубулярной реабсорбции или исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга)Терапия пациентов с отдаленными метастазами СМТ
Принципы хирургического лечения пациентов с отдаленными метастазами СМТ являются аналогичными локализованным формам СМТ. Первичное хирургическое удаление метастазов не всегда необходимо, кроме жизнеугрожающих ситуаций, но сомнительные очаги должны быть гистологически верифицированы. При анализе очаговых изменений в легких необходимо использовать критерии, указанные в разделе «КТ органов грудной клетки». Хирургические вмешательства, направленные на удаление первичной опухоли и метастатических очагов как, правило носят отсроченный характер после проведения неоадъювантной терапии. При их планировании учитывается клиническая ситуация и ответ на проведенную терапию.
- Всем пациентам с верифицированной СМТ с инициально выявленными отдаленными метастазами рекомендуется выполнение биопсии/полного удаления опухоли с последующей химиотерапией по схеме #CEVAIE: #карбоплатин** + #ифосфамид** (с #месной**) + #винкристин** + #дактиномицин + #эпирубицин** + #этопозид** (один цикл состоит из курса I3VA, за которым следуют курс CEV и курс I3VE – см. приложение А3.4, схема 16, табл. 34, 35, 36). Пациент получает 3 цикла (9 курсов) в течение 25 недель с последующей ЛТ и метрономной терапией по схеме #винорелбин**/циклофосфамид** в течение 12 месяцев (12 курсов) [7, 36] (см.схему 6).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: пациенты получают лучевую терапию согласно рекомендациям по ЛТ; в зависимости от гистологии, состояния краев резекции при удалении и ответа доза варьирует от 41,4 до 50,4 Гр (см.раздел 7.3).
В случае параменингеальных опухолей с распространением опухолевых клеток в цереброспинальную жидкость проводится интратекальная терапия (см. раздел 3.4).
- Всем пациентам с верифицированной СМТ с инициально выявленными отдаленными метастазами рекомендуется проведение поддерживающей терапии, начиная с 28 недели от момента начала терапии, в течение 12 месяцев [36, 37, 41, 99].
Комментарий: поддерживающая терапия состоит из 28-дневных курсов терапии с включением #циклофосфамида** и #винорелбина** [36,37,41]. #Циклофосфамид** в дозе 25 мг/м2/сут принимается per os непрерывно с 1 по 28 день, #винорелбин** вводится в 1, 8, 15 дни каждого курса в/в в дозе 25 мг/м2. Таким образом, суммарно за 12 месяцев проводится 12 курсов поддерживающей ПХТ (см. схему 6)
Схема 6. Поддерживающая терапия по схеме #винорелбин**/циклофосфамид** (12 курсов)

![]()
Интратекальная терапия
- Всем пациентам с верифицированной СМТ с параменингеальным расположением опухоли c поражением ЦНС (наличие опухолевых клеток в ликворе) рекомендуется проведение интратекальная терапия #тиотепой** 5 мг/м2 (максимальная разовая доза 6 мг, минимальная – 3 мг) 1 раз в 3 недели (в первый день курса химиотерапии) до санации ликвора [7, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Продолжительность терапии зависит от токсичности и ответа на терапию. В случае параллельного проведения лучевой терапии необходимо помнить о кумулятивной токсичности. Роль интратекальной химиотерапии в настоящий момент остается спорной. Эффективность в настоящее время по литературным данным не доказана, однако, публикации о влиянии интратекальной терапии на снижение опухолевых клеток в ликворе при ПМГ локализации имеются [42]. Таким образом, введение химиопрепаратов интратекально определяется индивидуально для каждого пациента исходя из клинической ситуации, локализации опухоли, опухолевого распространения и сопутствующих патологий на усмотрение врача.
Терапия пациентов с редкими вариантами СМТ с наличием отдаленных метастазов
- Всем пациентам с верифицированной метастатической/нерезектабельной выбухающей дерматофибросаркомой в случае подтверждения диагноза на молекулярном уровне рекомендована терапия #иматинибом мезилатом** [43].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств 5)
- Всем пациентам с верифицированной метастатической альвеолярной саркомой мягких тканей и светлоклеточной саркомой мягких тканей рекомендуется очная/заочная консультация в федеральных центрах для решения вопроса о системной терапии, основанной на ингибиторах контрольных точек иммунного ответа или мультикиназных ингибиторах [7,36, 98].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Терапия рецидивов СМТ
Терапии второй линии подлежат пациенты, не ответившие на терапию первой линии [7, 36]. К ним относятся пациенты с объемом сокращения опухоли после первых 3 курсов химиотерапии менее 33% по результатам контрольного обследования (МРТ/КТ), пациенты с прогрессированием на фоне терапии, и пациенты, у которых не отмечено изменений со стороны размеров опухоли (стабилизация процесса).
Критерии начала курсов терапии второй линии, такие же, как и при терапии первой линии (см. раздел 7.1).
Всем пациентам с рецидивом СМТ рекомендовано проведение химиотерапии в зависимости от предшествующей терапии (таблица 15) [7, 36, 44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Таблица 15. Предложение по лечению пациентов с неудовлетворительным ответом на инициальную химиотерапию
Проведенная терапия первой линии ПХТ | ПХТ второй линии |
VA | VAIA (см приложение А3.1, таблица 25, 26, схема 12 - терапия для РМС группы очень высокого риска) |
IVA | CEVAIE (см. приложение А3.4, таблица 34, 35, 36, схема 16 – терапия пациентов для группы с инициальными метастазами) VAIA или ACCTTIVE* (см.приложение А3.4, схема 18) |
VAIA | TECC** (см.приложение А3.4, схема 19) или CEVAIE |
CEVAIE | Терапия второй линии (см. приложение А3.5, таблица 37, 38, 39, схема 17) Или VIT (Винкристин**, Иринотекан**, Темозоломид**) Индивидуальное решение, необходима консультация с федеральным центром |
* Схема терапии ACCTTIVE назначается в случае отсутствия антрациклинов и родственных соединений в терапии первой линии
** Схема терапии TECC назначается пациентам, получавшим антрациклины и родственные соединения в первой линии терапии
Сопроводительная терапия у больных с СМТ
1) Трансфузионная поддержка
- Детям со злокачественными новообразованиями, получающими химио- и/или лучевую терапию, при тяжелой анемии (Нв ˂ 70 г/л, Ht ˂ 25%) с проявлениями симптомов и признаков анемической гипоксии и без кровотечений рекомендуются трансфузии эритроцитных компонентов донорской крови [100-109].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Трансфузии могут не потребоваться для хорошо компенсированных пациентов, восстанавливающихся после индуцированной аплазии. Однако, в случае предстоящей интенсивной химиотерапии в отсутствии клинических проявлений анемического синдрома трансфузии эритроцитных компонентов крови могут быть оправданы. Решение о применении трансфузий должно обосновываться, прежде всего, клиническими, а не лабораторными данными [100-109].
- Стабильным пациентам детского возраста со злокачественными новообразованиями в отсутствие кровотечений рекомендуется проводить трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови в дозе 10-15 мл на кг массы тела [100-109].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Пациентам детского возраста с онкологическими заболеваниями рекомендуется проводить трансфузии лейкоредуцированных компонентов крови [100-109].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: было показано, что применение лейкоредуцированных компонентов крови позволяет снизить частоту фебрильных негемолитических трансфузионных реакций, а также существенно снижает вероятность HLA-аллоиммунизации пациента и передачу некоторых гемотрансмиссивных инфекций (цитомегаловирус, вирус Эбштейн-Барра).
- С целью предотвращения посттрансфузионной реакции трансплантат против хозяина, пациентам со злокачественными заболеваниями, получающими химио- и/или лучевую терапию и находящимися в иммуносупрессии, рекомендуется проводить трансфузии клеточных компонентов крови, облученных ионизирующим излучением в дозе 25 Гр [100-109].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
- У детей со злокачественными новообразованиями и гипопролиферативной тромбоцитопенией, вызванной основным заболеванием и/или его лечением, рекомендуются профилактические трансфузии концентрата тромбоцитов при следующих условиях [100-109].
- стабильным новорожденным при снижении количества тромбоцитов ≤25×109/л;
- стабильным пациентам при снижении количества тромбоцитов ≤10×109/л;
- пациентам с лихорадкой при снижении количества тромбоцитов ≤15×109/л;
- у пациентов с повышенным риском кровотечений при снижении количества тромбоцитов ≤20×109/л;
- перед выполнением малой хирургической манипуляции в некритических локусах при снижении количества тромбоцитов ≤20×109/л;
- перед выполнением люмбальной пункции, при снижении количества тромбоцитов ≤40×109/л;
- перед выполнением чрезкожной биопсии печени, если количество тромбоцитов ≤50× 109/л;
- при хирургических вмешательства в критических сайтах (например, центральная нервная система), если количество тромбоцитов ≤75-100×109/л;
- перед иными оперативными вмешательствами при количестве тромбоцитов ≤50×109/л
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: повышенный риск кровотечений имеют пациенты получающие антитромботические средства, пациенты с ДВС, сепсисом и др.
- Трансфузии концентрата тромбоцитов у детей с гипопролиферативной тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом рекомендуются при [100-109]:
- малом геморрагическом синдроме и снижении количества тромбоцитов ≤10×109/л;
- умеренном геморрагическом синдроме и снижении количестве тромбоцитов ≤20×109/л;
- тяжелом геморрагическом синдроме и снижении количестве тромбоцитов ≤30×109/л;
- при кровотечении в критически важной локализации (например, ЦНС) синдроме и снижении количестве тромбоцитов ≤100×109/лУровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
- Трансфузии тромбоцитов у детей со злокачественными новообразованиями рекомендуются в следующей дозе [10-109]:
- новорожденные 10-15мл/кг
- дети с массой тела более 10кг: 10мл/кг
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
- Трансфузии гранулоцитного концентрата рекомендуются детям с онкологическими заболеваниями и тяжелой, затяжной нейтропенией (количество нейтрофилов менее 200/мкл) при наличии тяжелой бактериальной или грибковой инфекции, неподдающейся лечению адекватной противомикробной терапией [100-109].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
- Трансфузии донорской плазмы крови рекомендуются детям с онкологическими заболеваниями при наличии клинически-значимого кровотечения в сочетании с повышением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и/или международного нормализованного отношения (МНО) более чем в 1,5 раза от верхней границы нормы [100-109].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
- Трансфузии донорской плазмы детям со злокачественными новообразованиями рекомендованы в дозе 15 мл/кг массы тела [100-109].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
- Трансфузии криопреципитата у детей с онкологическими заболеваниями рекомендуются при снижении концентрации фибриногена менее 1-1.5г/л [100-109].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Трансфузии криопреципитата при приобретённом дефиците фибриногена, вызванном различными причинами, целесообразно при снижении его концентрации в сыворотке менее 1 г/л. Трансфузии криопреципитата при снижении его концентрации в крови ниже 1,5 г/л целесообразно для пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом, при тяжелом интраоперационном кровотечении и у пациентов с сепсисом при развитии геморрагического синдрома.
- Трансфузии криопреципитат рекомендуется в дозе 1 единица на каждые 5 кг массы тела больного [100-109].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
2) Нутрициологическое сопровождение
Диетотерапия
Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий и включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в т.ч. специализированных продуктов лечебного питания, включая смеси белковые композитные сухие и витаминно-минеральные комплексы, подвергаемых соответствующей технологической обработке, а также лечебные продукты энтерального питания (лечебные питательные смеси).
- Лечебное питание рекомендуется к назначению пациентам при поступлении в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях. Лечебное питание назначается лечащим врачом или дежурным врачом медицинской организации в соответствии с нозологической формой заболевания по основному и/или сопутствующему диагнозу [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Вариант диеты зависит от состояния пациента, гастро-интестинальных и метаболических нарушений, основной или сопутствующей патологии и регламентируется приложением №3 «К порядку обеспечения пациентов лечебным питанием», утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 23.09.2020г № 1008н
- Всем пациентам с белково-энергетической недостаточностью или высоким риском ее развития (независимо от нутритивного статуса) рекомендуется проведение нутритивной поддержки (НП) [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: наличие белково-энергетической недостаточности или высокого риска ее развития у детей с ЗНО в процессе противоопухолевого лечения обуславливает связанные с этим риски увеличения инвалидизации, увеличения длительности и объема основного и сопроводительного лечения, низкой успешности проводимого лечения, увеличения смертности и общих финансовых затрат на лечебно-реабилитационные мероприятия - в процессе активного противоопухолевого лечения и после его окончания. Скрытая БЭН (например, скрытая избытком жировой массы на фоне длительного приема глюкокортикостероидов системного действия) сопровождается такими же рисками. Поэтому, учитывая высокую вероятность усугубления нутритивных проблем на фоне лечения, пациентам целесообразно назначать нутритивную поддержку в дополнение к существующему рациону или заменяя его.
Нутритивный скрининг и мониторинг (оценка нутритивного статуса)
- Рекомендуется всем пациентам при поступлении в стационар и далее регулярно проводить нутритивный скрининг (скрининговую оценку нутритивного статуса) с целью выявления белково-энергетической недостаточности либо риска ее развития [55-75].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: выявление нутритивных нарушений на ранних этапах их развития, особенно до начала противоопухолевой терапии позволяет своевременно начать нутритивную коррекцию. Критерии белково-энергетической недостаточности, ожирения и факторы нутритивного риска – см. приложение Г4. Первичный скрининг проводится либо с помощью оценки антропометрических показателей и выявления риска, либо с использованием стандартных шкал/инструментов для проведения нутритивного скрининга. Нутритивный скрининг заключается в первичной и затем регулярной оценке нутритивного статуса и риска развития белково-энергетической недостаточности, в том числе скрытой, у каждого пациента, с момента поступления в стационар. Частота должна определяться конкретной клинической ситуацией и особенностями проводимого лечения [55-75].
Рекомендуется для проведения нутритивного скрининга использовать специальные валидированные опросники (см. Приложение Г4), особенно актуальным их использование является на этапе первичного поступления в стационар и/или на (очередном) этапе поступления в клиническое отделение [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментраий: в своем большинстве скрининговые инструменты (опросники) ориентированы на объединение данных об основном диагнозе, клиническом статусе, антропометрических показателях, динамике массы тела, состоянии питания и интеграции этих данных в общий балл с последующим разделением пациентов на 2 или 3 когорты: не нуждаются в нутритивной коррекции (поддержке); требуют повторного скрининга в динамике («тревожная» группа); нуждаются в нутритивной коррекции (поддержке). Клиническое подразделение (или учреждение) вправе использовать тот инструмент, или комбинацию инструментов, которую посчитает наиболее приемлемой для проведения нутритивного скрининга среди своих пациентов. Необходимо помнить, что существующие скрининговые инструменты не предназначены для ответа на вопрос об объеме и способе необходимой нутритивной поддержки, не несут в себе прогностической информации для конкретного пациента, поскольку их применение нацелено исключительно на медицинскую сортировку. К тому же, универсального инструмента для скрининга в педиатрии не существует
- Рекомендуется для первичной (общей) оценки нутритивного статуса и выявления нутритивного риска учитывать антропометрические показатели, изменение массы тела за определенный период (3, 6 или 12 месяцев), данные о питании (режим, привычный состав питания, особенности приема пищи, возможные нарушения приема пищи, наличие непереносимости/аллергии на компоненты пищи), об эндокринном статусе (данные о выявленных эндокринных нарушениях у ребенка), данные о выявленных гастроинтестинальных нарушениях [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендуется в качестве обязательного минимума основных антропометрических параметров для первичной и регулярной оценки нутритивного статуса использовать следующие: измерение массы тела, измерение роста (длины тела), вычисление индекса массы тела [55-75].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)
- В случае потребности в детальном антропометрическом исследовании для первичной и регулярной оценки нутритивного статуса в качестве дополнительных антропометрических параметров рекомендуется использовать следующие: измерение окружностей, длин, толщины складок, кистевая динамометрия [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендуется для соотнесения полученных данных антропометрии (рост, масса тела, индекс массы тела, окружность плеча) с нормативными значениями по педиатрической популяции использовать референсные значения (шкалы), либо локальных (отечественных) референсов, либо мировых общеиспользуемых номограмм: центильные значения / перцентили, либо величина отклонения полученного значения от среднего по популяции (SDS или z-score) [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: Часто используемыми «по умолчанию» в РФ являются референсы ВОЗ (WHO growth charts), для удобства работы с которыми существуют свободно доступные программы (WHO anthro и WHO anthro plus), которые быстро позволяют высчитать ключевые антропометрические параметры в соотнесении их с референсными данными ВОЗ. Однако возможно использование и других референтных данных для соотнесения данных пациента с нормативами – в таком случае необходимо указывать, какие конкретно референсы применялись.
- Пациентам с нутритивными нарушениями или пациентам с высоким нутритивным риском, выявленными при первичном скрининге рекомендуется более детальное обследование нутритивного статуса: анализ питания, оценка лабораторных показателей, а также детальный физикальный осмотр и опрос на предмет выявления нутритивно-метаболических нарушений и их предикторов [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
- В виду высокой распространенности в детской популяции с онкологическими заболеваниями нарушений состава тела, тканевого дисбаланса в виде скрытой белково-энергетической недостаточности (саркопении), скрытого ожирения (накопления жировой массы), в виду распространенности отеков (в том числе и скрытых), а также нарушений распределения компартментов жидкости, в качестве дополнительного уточняющего метода оценки нутритивного статуса рекомендуется оценка состава тела различными имеющимися методами: биоимпедансный анализ (определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (рентгеновская денситометрия всего тела), МРТ, КТ – для уточняющей и углубленной оценки состава тела в группах риска. Эти группы следующие: хроническая белково-энергетическая недостаточность, длительная, более 2 месяцев, необходимость в парентеральном питании, включение в терапию гормональных препаратов, опухоли ЦНС, хронические расстройства приема пищи (пищевого поведения), реципиенты ГСК при выявленных антропометрически нутритивных нарушениях [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Всем пациентам, получающим нутритивную поддержку, рекомендуется проводить нутритивный мониторинг, который включает опрос, антропометрию, и при необходимости - анализ тканевого состава тела, лабораторные показатели (анализ крови биохимический общетерапевтический, копрологическое исследование) [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Нутритивная поддержка
Нутритивная поддержка проводится посредством назначения специализированных продуктов энтерального питания. Пищевая продукция энтерального питания или лечебная питательная смесь – жидкая или сухая (восстановленная до готовой к употреблению) пищевая продукция диетического лечебного или диетического профилактического питания, предназначенная для перорального употребления непосредственно или введения через зонд при невозможности обеспечения организма в пищевых веществах и энергии обычным способом [55-75]. Лечебные смеси – специально разработанные пищевые продукты с заданным химическим составом, энергетической ценностью, физическими свойствами и доказанным лечебным эффектом, отвечающие физиологическим потребностям организма, учитывающие нарушения процессов метаболизма больного человека. При выборе формы, метода, вида и объема нутритивной поддержки рекомендуется руководствоваться, в первую очередь, принципом индивидуального пациент-ориентированного подхода – сообразно клинической ситуации и логике [55-75].
- У пациентов с ожирением (избытком жировой массы) возможно развитие скрытой белково-энергетической недостаточности, определяемой дефицитом безжировой массы тела и критическим уменьшением ее скелетно-мышечного компартмента, в связи с чем рекомендуется проведение коррекции данного вида дефицита, наличие ожирения само по себе не является противопоказанием для проведения нутритивной поддержки энтеральным или парентеральным путем [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
- Расчет объема нутритивной поддержки рекомендуется осуществлять посредством расчета нутритивной потребности, или тотального расхода энергии (ТРЭ) [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: расчет тотального расхода энергии (ТРЭ) проводится по формуле: ТРЭ = ЭОО × КК, где ЭОО – энергия основного обмена, КК – конверсионный коэффициент. Золотым стандартом для определения ЭОО является непрямая калориметрия. При невозможности проведения непрямой калориметрии, ЭОО возможно вычислять по формуле (например, Schofield). Во избежание гипералиментации на начальных этапах нутритивной поддержки детям с хронической белково-энергетической недостаточностью и/или с предполагаемым дефицитом поступления нутриентов 3 и более месяцев подряд в анамнезе для вычисления ТРЭ используется КК=0,85-1,4. Точный объем нутритивного вмешательства определяется в зависимости от конкретной клинической ситуации [55-75].
- При выборе пути нутритивной поддержки рекомендуется в качестве приоритетного использование энтерального питания (ЭП) [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: ЭП является наиболее физиологичным, обеспечивая внутрипросветную трофику слизистой оболочки ЖКТ, препятствует микробной транслокации из просвета кишечника в кровь, является экономически более выгодным, чем парентеральное питание
- В случае если пациент не может/ не хочет/ не готов принимать назначенный объем смеси в необходимом режиме самостоятельно рекомендуется использование для энтерального питания назогастрального (-еюнального) зонда или гастростомы (в составе набора для пункционной гастростомии, регистрационный номер медидинсокго изделия РЗН 2013/1309) [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: отсутствие аппетита, нежелание принимать пищу и смеси для ЭП, нарушение глотательной функции, невозможность перорального восполнения потребности в нутриентах и энергии – показания для проведения ЭП через назогастральный зонд. Наличие патологических состояний, при которых пациент не должен принимать пищу естественным путем (острый панкреатит, стеноз выходного отдела желудка, высокие проксимальные свищи) – в этих случаях показана реализация ЭП через назоеюнальный зонд (зонд назоеюнальный стерильный, однократного применения с проводником и трубкой назальной).
- При текущей или потенциальной необходимости проведения зондового питания продолжительностью более 6 недель, рекомендуется наложение гастростомы [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: в случае, когда выявляется необходимость длительного проведения энтерального питания и прогнозируется риск развития нутритивной недостаточности (в т.ч. при проведении химиолучевого лечения), возможно превентивное наложение гастростомы, минуя этап зондового питания
- Рекомендуется постановка гастростомы в случае невозможности адекватной алиментации другими методами ЭП, при отсутствии противопоказаний для проведения ЭП и самой гастростомии [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
- В случаях наличия у ребенка тяжелой хронической белково-энергетической недостаточности, с высоким риском ее усугубления в дальнейшем, особенно если ему еще предстоит продолжение противоопухолевого лечения рекомендуется постановка гастростомы, минуя этап зондового питания и даже сипинга [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
- Пациентам с гастроинтестинальными нарушениями начинать энтеральную нутритивную поддержку рекомендуется со специализированной лечебной питательной смеси для энтерального питания с калорической плотностью 1ккал/мл (изокалорическая смесь), и, если необходимо, с последующим переходом на лечебную питательную смесь для энтерального питания с калорической плотностью более 1ккал/мл (гиперкалорической) – под контролем переносимости [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: смеси по своей энергетической плотности делятся на изокалорические (1 ккал/мл для детей старше года и 0,67-0,69 ккал/мл для детей до года) и гиперкалорические (более 1ккал/мл для детей старше года, и 1ккал/мл для детей до года). Начинать нутритивную поддержку, особенно детям с имеющимися в анамнезе или в настоящее время гастроинтестинальными нарушениями и/или никогда до этого не получавшими энтерального питания, целесообразно с изокалорических формул.
- При наличии явлений мальабсорбции/ тяжелых гастроинтестинальных нарушений (но отсутствии противопоказаний для проведения ЭП), тяжелой пищевой аллергии (или аллергии к белкам коровьего молока) рекомендуется назначение полуэлементной/олигомерной (или, по показаниям, элементной) специализированной лечебной питательной смеси для энтерального питания [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: смеси по своему химическому составу делятся на полимерные (в своей основе содержат цельный белок) и олигомерные (содержат гидролизат белка) или полуэлементные. Элементные смеси не содержат белок как таковой: белковый компонент в них представлен аминокислотами. Обычно элементные смеси назначаются при установленной аллергии к белкам коровьего молока.
- Всем пациентам, которым невозможно обеспечить расчетную нутритивную потребность энтеральным путем и/или в случаях, когда ЭП не может обеспечить потребности энергии основного обмена, рекомендуется назначение парентерального питания (при отсутствии противопоказаний для проведения парентерального питания). В числе этих пациентов особое внимание должно уделяться детям с имеющейся белково-энергетической недостаточностью, особенно умеренной и тяжелой степени [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: ключевым показанием для назначения парентерального питания (ПП) является невозможность обеспечить расчетную нутритивную потребность (как минимум, на уровне энергопотребности основного обмена) пациента энтеральным путем – текущая или потенциально возможная в краткосрочной перспективе.
- Начало парентерального питания рекомендуется производить постепенно, ступенчато увеличивая объем (и скорость) суточной инфузии, начиная от трети/ половины расчетного целевого объема и, под мониторингом показателей анализа крови биохимического общетерапевтического (прежде всего, глюкоза, прямой билирубин, мочевина) и кислотно-основного состояния и газов крови, за несколько суток (скорость достижения целевого объема определяется индивидуально по клинической ситуации) довести объем до целевого. Отмену парентерального питания рекомендуется производить также постепенно, ступенчато, в обратном порядке [55-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: крайне нежелательно назначение парентерального питания сразу в полном объеме, равно как разовая («со следующих суток») отмена полного парентерального питания. Особенно опасным является назначение полного парентерального питания больным с длительным отсутствием алиментации – в виду возможного развития рефидинг-синдрома. Объем ПП должно постепенно (ступенчато) увеличивать под параллельным контролем КЩС, электролитов, глюкозы, мочевины, прямого билирубина в крови. При необходимости, объем и состав ПП должны корректироваться.
3) Особенности венозного доступа в обеспечении успешных диагностических и лечебных мероприятий у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями
- Использование и уход за венозными катетерами рекомендуется осуществлять только обученными сотрудниками. Обучение должны проходить все вновь устраивающиеся на работу сотрудники. Ежегодный контроль знаний и навыков должны проходить все сотрудники, осуществляющие использование и уход за венозными катетерами, в том числе вспомогательные службы (лучевая диагностика, трансфузиология, анестезиология и реанимация) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- При использовании и уходе за венозным катетером, при приготовлении инфузий рекомендуется выполнение асептической техники [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется применять асептическую технику ANTT (Aseptic Non-Touch Technique) при использовании и уходе за венозным катетером, при приготовлении инфузий. Асептическая техника должна быть стандартизована, персонал должен быть обучен методам асептической техники [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- При использовании и уходе за венозным катетером рекомендуется проводить гигиеническую обработку рук путем втирания спиртосодержащего кожного антисептика или мытья с мылом и водой. Мытье с мылом и водой рекомендуется проводить в случае загрязнения рук или после контакта с пациентом, страдающим энтероколитом, вызванным спорообразующей флорой (клостридиальный колит) или норовирусом [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Гигиеническую обработку рук следует проводить:
- до/после контакта с пациентом,
- до/после контакта с инвазивным, в т.ч. инфузионным оборудованием,
- до/после процедур или манипуляций с катетером,
- после контакта с поверхностями в палате,
- после контакта с биологическим жидкостями,
- при переходе от более контаминированному к менее контаминированному участку одного пациента,
- после снятия перчаток.
- Для работы с катетером рекомендуется использовать нестерильные перчатки. При прямом контакте с ключевыми зонами (согласно правилам асептической техники ANTT) используйте стерильные перчатки (например, смена повязки центрального венозного катетера (ЦВК), пункция резервуара катетера Порт) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется применение дополнительных инфузионных устройств, например:
- удлинителя катетера - с целью удлинения катетера, работы на удалении от пациента, для фиксации катетера, применения зажима,
- безыгольного коннектора – с целью применения инфузионной истемы в закрытом виде,
- инфузионных фильтров,
- трехходового крана или блока кранов – с целью увеличения количества инфузионных доступов и др. [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется применение интегрированных (спаянных или собранных) дополнительных инфузионных устройств или применение дополнительных инфузионных устройств с люер-лок соединением [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется менять дополнительные инфузионные устройства вместе с инфузионной системой, а также в случае повреждения материала, загрязнения, нарушения проходимости и согласно рекомендациям производителя устройства [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется применение безыгольных коннекторов на всех портах (канюлях) люер соединений катетера и инфузионной системы, в т.ч. дополнительных устройств [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется менять безыгольный коннектор вместе с инфузионной системой, а также в случае его отсоединения, повреждения, загрязнения, нарушения проходимости, перед взятием крови из катетера на гемокультивирование и согласно рекомендациям производителя устройства [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется закрывать зажим на катетере перед отсоединением устройств от катетера и смене инфузионной системы с целью профилактики воздушной эмболии [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: В случае утраты зажима на ЦВК и при длительном применении ПВК требуется использование зажима, что можно обеспечить применением удлинителя катетера. Удлинитель катетера обеспечивает в том числе возможность асептического применения катетера, применения техники положительного давления при закрывании катетера, что предупреждает рефлюкс крови в катетер.
- Рекомендуется проведение «Хлоргексидинового душа» у пациентов (в том числе детей) с установленным ЦВК для профилактики катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) [76-86].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: «Хлоргексидиновый душ» проводится путем ежедневного обтирания кожи пациента водным раствором хлоргексидина биглюконата 2%.
- Не рекомендовано системное применение антикоагулянтов с целью профилактики тромботической окклюзии катетера [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Не рекомендовано системное применение антибиотиков с целью профилактики инфекционных осложнений [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Инфузионная система
- Рекомендуется менять непрерывную инфузионную систему не чаще, чем 1 раз в 7 дней, (кроме инфузионных линий для введения компонентов крови, парентерального питания, липидов), а также в случае повреждения материала, дисфункции и при смене катетера [76-86].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется менять прерывающуюся инфузионную систему и прерывающиеся вторичные инфузионные линии каждые 24 ч. [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
- Рекомендуется менять всю инфузионную систему (если препарат вводился через первичную инфузионную линию) и вторичные инфузионные линии (если препарат вводился через вторичную инфузионную линию), используемые для введения компонентов крови, парентерального питания, липидов с частотой:Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
- пропофол** – каждые 6-12 ч [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- парентеральное питание – каждые 24 ч, при ручном введении липидов в пакет - при смене пакета [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- липидная эмульсия – каждые 12 ч [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Инфузионная система – это система внутривенного введения лекарственных препаратов посредством венозного доступа, включающая лекарственные препараты и инфузионные линии (первичные и вторичные) и все дополнительные инфузионные устройства. Инфузионные линии делятся на первичные и вторичные. Первичная инфузионная линия – это основная прямая инфузионная линия. Вторичная инфузионная линии – это дополнительная инфузионная линия, подсоединенная к первичной линии через дополнительный инфузионный доступ (трехходовой кран, блок из кранов, игольный доступ и т.д.). Непрерывная инфузия – это длительное введение препарата в течение нескольких часов и более. Прерывающаяся инфузия – это коротковременное введение препарата (болюсное или в течение 30-60 минут)
Рекомендации по использованию катетера (катетер венозный центральный периферически вводимый)
- Рекомендуется проводить антисептическую обработку порта (канюли) катетера/ мембраны безыгольного коннектора/ инъекционного порта перед каждым доступом к катетеру спиртосодержащим антисептиком с хлоргексидином** не менее 0,5% или без него [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Перед каждым доступом к катетеру рекомендуется проводить проверку функционировании: аспирация закрывающего раствора с последующей утилизацией и промывание катетера [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Функционирование (работоспособность) катетера – это способность свободно аспирировать кровь из просвета катетера и вводить инфузии в просвет катетера.
Признаки нарушения функционирования (работоспособности) катетера – это признаки окклюзии:
- обратный ток крови через катетер медленный или затрудненный, или полностью отсутствует,
- при введении инфузии (промывании) ощущается сопротивление или отсутствие возможности введения инфузии (промывания) (при использовании инфузионного насоса появляются частые сигналы о высоком давлении),
- в зоне входного отверстия появляется припухлость или подтекание инфузии.
- В случае нарушения работоспособности катетера рекомендуется следовать алгоритму ведения катетера и разрешения окклюзии согласно внутреннему регламенту [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется восстанавливать работоспособность катетера, что более предпочтительно, чем его удаление, за исключением случаев наличия противопоказаний к тромболитической терапии, сепсиса, вызванного пленкообразующими возбудителями (золотистый стафилококк, кандида, синегнойная палочка) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется вводить тромболитики/фибринолитики (антитромботические средства) в объеме, аналогичном рекомендованному для закрывающих растворов (1 объем внутреннего просвета катетера плюс объем дополнительных устройств плюс 10% (в педиатрии)/ 20% (у взрослых) от полученного объема) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- У детей весом менее 30 кг рекомендуется введение тромболитика/фибринолитика (антитромботичсекие средства) в объеме 110% от объема внутреннего просвета катетера [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Промывание
- Рекомендуется проводить промывание ЦВК и ПВК при проверке функционирования катетера (после удаления закрывающего раствора) перед осуществлением доступа к катетеру, после каждого введения лекарственного препарата и после взятия крови на анализ [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется для промывания ЦВК и ПВК использовать шприцы объемом не менее 10 мл или с диаметром поршня, как у шприца объемом 10 мл (5С) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется промывать ЦВК и ПВК стерильным физиологическим раствором (раствор натрия хлорида** NaCl 0,9%) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- В случае несовместимости лекарственного препарата с физиологическим раствором для промывания ЦВК и ПВК рекомендуется использовать раствор декстрозы** 5%, а затем раствор натрия хлорида** [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется применять растворы для промывания катетера в индивидуальной или одноразовой упаковке [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Рекомендуется применять однодозовые флаконы/ампулы, одноразовое применение флаконов большого объема или преднаполненные стерильные шприцы.
- Рекомендуется промывать ЦВК и ПВК техникой «старт-стоп» [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Рекомендуется промывать катетер прерывистыми болюсами по 1 мл с короткой паузой.
- Рекомендуется плановое промывание неиспользуемых ЦВК и ПВК (замена закрывающего раствора) с частотой, предписанной согласно рекомендациям производителя катетера или закрывающего раствора [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется промывать неиспользуемый ПВК (в т.ч. Мидлайн) каждые 24 часа (2А) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется промывать неиспользуемый катетер Порт каждые 3 месяца [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- В детской онкологической практике рекомендуется промывать неиспользуемый катетер Порт каждый месяц [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется промывать неиспользуемый катетер Порт с установленной иглой Губера ежедневно [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Закрывание/отключение
- Рекомендуется при отключении катетера/ канала катетера (ЦВК и ПВК) закрывать его новой стерильной заглушкой (колпачком) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Безыгольный коннектор нельзя закрывать заглушкой, это повреждает его конструкцию.
- Рекомендуется при отключении ЦВК и ПВК (катетер не используется, на паузе в эксплуатации) вводить в каждый канал/резервуар катетера Порта закрывающий раствор [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Рекомендуется вводить закрывающие растворы в объеме, не превышающем 1 объем внутреннего просвета катетера плюс объем дополнительных устройств плюс 10% (в педиатрии)/ 20% (у взрослых) от полученного объема.
- Для рутинного закрывания ПВК (в т.ч. Мидлайна) в педиатрической практике в качестве закрывающего раствора рекомендуется применять стерильный физиологический раствор натрия хлорида** или раствор гепарина натрия** 0,5-10 Ед/мл [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Для рутинного закрывания ЦВК в педиатрической практике в качестве закрывающего раствора рекомендуется применять стерильный физиологический раствор натрия хлорида** или раствор гепарина натрия** в концентрации, рекомендованной производителем катетера [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Для рутинного закрывания катетера Порт в качестве закрывающего раствора рекомендуется применять стерильный физиологический раствор натрия хлорида** или раствор гепарина натрия** 100 Ед/мл или согласно рекомендациям производителя катетера [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- По показаниям в качестве закрывающего раствора рекомендуется применять антибиотиковые и антисептические закрывающие растворы [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Показаниями являются лечение и профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) у пациентов с долгосрочными ЦВК в случае множественных случаев КАИК в анамнезе, у пациентов с высоким риском развития КАИК.
- В качестве закрывающего раствора рекомендуется применять антибиотики в высокой концентрации широкого или однонаправленного спектра действия [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
- В качестве закрывающего раствора рекомендуется применять антисептические закрывающие растворы, включающие этиловый спирт 70%, препараты на основе тауролидина, цитрата натрия, высоко концентрированный раствор натрия хлорида [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Перед применением закрывающих растворов по показаниям необходимо оценить их системное действие и совместимость этилового спирта с материалом катетера.
- Рекомендуется применять технику положительного давления (антирефлюксная техника) при введении закрывающих растворов в ЦВК и ПВК с целью предотвращения рефлюкса крови в дистальный конец катетера [76-86].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Комментарий: Для поддержания положительного давления в катетере оставляйте небольшое количество закрывающего раствора в шприце перед его отсоединением или закрывайте зажим на катетере одновременно вводя последние 0,5 мл закрывающего раствора. Учитывайте антирефлюксные характеристики катетера и безыгольного коннектора.
- Рекомендуется удалять из катетера закрывающие растворы в объеме, введенном в катетер (1 объем внутреннего просвета катетера плюс объем дополнительных устройств плюс 10% (в педиатрии)/ 20% (у взрослых) от полученного объема). Удаление закрывающего раствора является этапом проверки функционирования катетера перед осуществлением доступа к нему [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется применять растворы для рутинного закрывания катетера в индивидуальной или одноразовой упаковке [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендации по уходу за катетером
Фиксация
- Рекомендуется фиксировать венозный катетер. Для фиксации ЦВК рекомендуется использовать бесшовные фиксаторы: самоклеящийся накожный фиксатор или тканевой клей (цианакрилатный клей) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Не рекомендуется использовать шовную фиксацию по причине высокого риска инфекционных осложнений [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Фиксация катетера профилактирует осложнения, связанные с дислокацией катетера и движениями катетера, снижает частоту флебита и тромбоза, снижает вероятность инфицированию раны входного отверстия и КАИК. При отсутствии фиксирующих устройств для фиксации может использоваться нестерильный рулонный пластырь матовый или прозрачный (в зависимости от вида стерильной повязки), а также безадгезивные бинты (трубчатый, самофиксирующийся эластичный бинт). Бинты обеспечивают низкий уровень фиксации. Смена фиксирующих устройств проводится согласно рекомендациям производителя или во время смены повязки.
- Для фиксации иглы Губера катетера Порт рекомендуется подсоединять удлинитель катетера или использовать иглы Губера с интегрированными удлинителями [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Для фиксации длительно используемого ПВК рекомендуется подсоединять удлинитель катетера [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Использование удлинителя позволяет зафиксировать катетер, исключает микродвижения катетера, позволяет работать с катетером через порт (канюлю) удлинителя. Использование удлинителя снижает частоту флебита, тромбоза, дислокации, инфицирования раны входного отверстия. Рекомендовано применение интегрированных ПВК (конструкция катетера имеет удлинитель).
- Для фиксации длительно используемого ПВК рекомендовано применение цианакрилатного клея [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Для фиксации длинного ПВК и Мидлайна рекомендуется использовать самоклеящийся накожный фиксатор [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Смена повязки
- На рану входного отверстия ПВК и ЦВК рекомендуется накладывать стерильную повязку [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Рекомендуется применять 2 вида стерильных повязок:
безадгезивная стерильная марлевая салфетка,
адгезивная:
- прозрачная полиуретановая с/без хлоргексидином,
- непрозрачная из нетканого материала.
Выбор повязки зависит от: типа катетера, вероятности кровотечения и инфекции раны входного отверстия, состояния кожи, аллергии или чувствительности на тот или иной тип повязки, предпочтений пациента, длительности фиксирующих свойств повязки в зависимости от типа кожи, простоты смены. Предпочтение следует отдавать той повязке, с которой будет ассоциироваться минимальная вероятность осложнений, поскольку частая смена повязок увеличивает риск инфицирования.
- Рекомендуется использовать безадгезивную стерильную марлевую салфетку только по показаниям: отделяемое из раны, пациент сильно потеет, непереносимость адгезивных повязок, повреждение кожи [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется применять прозрачные полиуретановые повязки, импрегнированные хлоргексидином, для профилактики катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) у пациентов старше 2 месяцев, в том числе у онкогематологических пациентов [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Противопоказаниями к применению являются чувствительность или аллергия на хлоргексидин** (2%), кожные заболевания, обильная эксудация [135-146].
- Рекомендуется применять прозрачные полиуретановые повязки (код вида МИ 147400, наименование МИ «Повязка раневая неприлипающая, проницаемая, антибактериальная»), импрегнированные хлоргексидином, для профилактики КАИК у пациентов с катетером Порт при использовании иглы Губера в течение более 4-6 часов [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- При кровотечении из раны входного отверстия рекомендуется использовать гемостатическую губку под стерильную повязку или цианакрилатный клей ((Код вида МИ 125750, наименование МИ «клей для соединения краев раны», «клей кожный Dermabond») [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется менять адгезивные стерильные повязки на ЦВК не реже 1 раза в 7 дней (кроме новорожденных), а также по показаниям:
- отклеивание, в т.ч. частичное края,
- визуальное загрязнение,
- конденсат под повязкой,
- отделяемое/ кровь в области раны входного отверстия,
- намокание,
- необходимость визуализации под матовой повязкой (только в случае локальной болезненности или других признаках местной инфекции, в остальных случаях для оценки используйте пальпацию) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- У новорожденных пациентов не рекомендуется менять повязки ЦВК в плановом порядке, только по показаниям (загрязнение, намокание, отклеивание с отсутствием фиксации) из-за риска смещения катетера, дискомфорта пациента, повреждения кожи [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется менять безадгезивные марлевые повязки каждые 2 дня, а также по показаниям: намокание, визуальное загрязнение, повязка сместилась или отклеилась [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется менять адгезивные повязки на ПВК каждые 5-7 дней и по показаниям (загрязнение, намокание, отклеивание с отсутствием фиксации) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Во время смены повязки у ЦВК и ПВК рекомендуется проводить антисептическую обработку раны входного отверстия и кожи вокруг нее [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Антисептическую обработку раны входного отверстия и кожи вокруг нее рекомендуется проводить спиртосодержащим кожным антисептиком с содержанием хлоргексидина** не менее 2% [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- При непереносимости хлоргексидина** рекомендуется использовать спиртосодержащие антисептики без хлоргексидина**. При непереносимости спирта рекомендуется использовать антисептики на водной основе: повидон-йод**, водный раствор хлоргексидина** не менее 2% [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- У новрожденных рекомендуется использовать спиртосодержащие антисептики без хлоргексидина**, антисептики на водной основе: повидон-йод**, водный раствор хлоргексидина** не менее 2% [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется удалять волосы в области раны входного отверстия при помощи индивидуальных/чистых ножниц или хирургического клипера с одноразовыми стерильными съемными насадками. Брить волосы бритвой с лезвием не рекомендуется [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Не рекомендуется применять антибактериальные мази, кремы, порошки на рану входного отверстия ЦВК [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется применять антибактериальные мази (на основе повидон-йода**), на гемодиализный катетер согласно инструкции производителя катетера, если не используется повязка с импрегнированным хлогексидином. Мазь необходимо накладывать после имплантации катетера и после каждой процедуры гемодиализа [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Катетер Порт
- Рекомендуется доступ к катетеру Порт осуществлять только при помощи бескерновой иглы Губера [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется иметь иглы Губера разной длинны для адекватного позиционирования в резервуаре и предотвращения дислокации иглы [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется при использовании катетера Порт рану входного отверстия иглы Губера закрывать стерильной повязкой [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется производить выбор и смену повязок катетера Порт аналогично другим ЦВК [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется проводить антисептическую обработку раны входного отверстия иглы Губера и кожи вокруг нее перед каждой установкой иглы Губера [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендуется менять иглу Губера с частотой, указанной в инструкции к игле, или согласно внутренним регламентам медицинской организации. Рекомендаций относительно частоты смены иглы Губера при непрерывной инфузии нет [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- В детской онкологической практике рекомендуется менять иглу Губера каждые 7 дней [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Смену иглы Губера удобно совмещать со сменой повязок.
Удаление катетера
- Не рекомендовано рутинное удаление и переустановка ЦВК и ПВК при отсутствии показаний (Приложение 1) [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
- Не рекомендуется проводить рутинное микробиологическое исследование удаленных ЦВК и ПВК при отсутствии подозрения на КАИК [76-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.7.4. Профилактика и лечение тошноты и рвоты, обусловленных проведением противоопухолевой терапии – см.приложение А3.