DSM-V - Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания

PANSS - Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) - шкала оценки позитивных и негативных синдромов

PSP - Personal and social functioning scale - шкала повседневного социального функционирования.

SCI - Structured clinical interview - структурированное клиническое интервью

АТ - аутогенная тренировка

ATX - анатомо-терапевтическая химическая (классификация)

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГАМК - гаммааминомасляная кислота

КПТ - когнитивно-поведенческая терапия

КР - клинические рекомендации

КТ - компьютерная томография

МКБ-10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

РОП - Российское общество психиатров

СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина

УДД - уровень достоверности доказательств

УУР - уровень убедительности рекомендаций

ФГБУ - Федеральное государственное бюджетное учреждение

фМРТ - функциональная магнитно-резонансная томография

Ш - шизофрения

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Дефект типа Verschrobene - (от нем. Verschrobene - «чудак») - негативные личностные изменения, нарастающие с течением шизофрении, включающие в себя чудаковатость, эксцентричность, эмоциональную холодность, склонность к формированию сверхценных образований.

Прогредиентность - темп нарастания негативной симптоматики в клинической картине шизофрении, определяющий характер личностных и когнитивных изменений в структуре дефекта.

Психический дизонтогенез - нарушение развития психики в целом или её отдельных составляющих, нарушение темпов и сроков развития отдельных сфер психики и их компонентов.

Синдром Кандинского-Клерамбо - галлюцинаторно-параноидный синдром или синдром психического автоматизма, включающий в себя бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма и псевдогаллюцинации.

Скрининг - сбор информации (как правило, анкетирование) для выделения группы специфического риска из общей популяции, оценки их потребности в дальнейшей углубленной клинической диагностике и оказании необходимой лечебно-коррекционной помощи (без точной их квалификации) с опорой на основные индикаторы психических расстройств. Скрининг проводится специалистами учреждений первичного звена здравоохранения (педиатрами, неврологами, медицинскими психологами).

Шизофрения (далее - Ш) - психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям. Ш может развиваться в различном возрасте, в том числе у детей.

Шизофренические расстройства в детском возрасте обычно сопровождаются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо мыслей), вкладывание чужой или похищение собственной мысли, передачу мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма. Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией [1].

Комментарий: определения Ш менялись, в зависимости от господствующей концепции Ш, парадигмы ее восприятия врачами и исследователями. В определении, приведенном выше (основано на МКБ-10) главными признаками шизофрении представлены нарушения процесса мышления и расстройства восприятия. В XX веке классическим считалось определение Снежневского А.В.: «Ш - прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами» [2]. Таким образом, главными в понимании шизофрении являлись процессуальное течение и деформация личности, преобладание негативной симптоматики. В МКБ-11 определение шизофрении дается иначе: «Шизофрения характеризуется нарушениями в различных психических сферах, включая мышление (напр., бред, дезорганизация мыслительного процесса), восприятие (напр., галлюцинации), ощущения (напр., ощущение, что чувства, побуждения, мысли или поведение человека находятся под контролем внешней силы), когнитивные способности (напр., нарушение внимания, вербальной памяти и социального познания), волю (напр., утрата мотивации), аффект (напр., притупление эмоционального реагирования) и поведение (напр., поведение, которое кажется нелепым или бессмысленным или нарушено в связи с непредсказуемыми или неадекватными эмоциональными реакциями). Могут отмечаться психомоторные нарушения, включая кататонию. Основными симптомами считаются стойкие бредовые идеи, стойкие галлюцинации, нарушения мышления и ощущения воздействия, овладения или контроля» [3]. Таким образом, спектр проявлений Ш в определении значительно расширяется, а особенный упор делается на явления психического автоматизма, расстройства мышления и восприятия. Настоящие клинические рекомендации подготовлены в соответствии с действующей в Российской Федерации на момент их написания МКБ-10.

Шизофрения - предположительно полиэтиологическое заболевание, этиология и патогенез которого до настоящего времени остаются неизвестными. Существует большое количество теорий и гипотез ее происхождения, в той или иной мере выделяющих различные факторы наследственности и воздействия окружающей среды.

Многочисленные исследования постулируют высокую роль наследственной патологии в происхождении шизофрении [4]. Наследование носит сложный, полигенный характер и, вероятно, реализация заболевания зависит от накопления патологических факторов в ряду поколений, в определенный момент достигающих в совокупности некой критической величины. Убедительные доказательства роли наследственности в происхождении шизофрении предоставляют генеалогические и близнецовые исследования [5, 6]. В то же время принято считать, что в половине случаев шизофрении ведущую роль играют случайные мутации, которые отсутствуют в геноме родителей больного.

Объяснению механизма реализации генетической патологии при шизофрении посвящена так называемая дофаминовая гипотеза шизофрении, возникшая как следствие изучения антипсихотического действия нейролептиков [7]. Исследования показали, что у больных шизофренией в ряде областей мозга повышена концентрация дофамина [8]. Аналогичные гипотезы выдвигались также в отношении роли глутамата и нарушений в ГАМКергической и в холинергической нейромедиаторных системах [9].

Современными методами нейровизуализации, прежде всего - ПЭТ-КТ и фМРТ выявлены многочисленные изменения в структуре и в функциональных особенностях мозга больных шизофренией. Выявлены деградация серого вещества, увеличение желудочков мозга, изменение функциональной активности лобных и височных долей, гиппокампа [10, 11, 12]. Однако не было доказано, что указанные изменения не связаны, например, с приемом психофармакологических препаратов, алкоголя или с последствиями малоподвижного и когнитивно-обедненного образа жизни.

Многочисленные социальные факторы, такие как бедность, миграция, урбанизация, перенесенное в детстве физическое (включая сексуальное) и эмоциональное насилие, недостаточная эмоциональная поддержка со стороны родителей, одиночество, а также социально обусловленные, например, алкоголизм и употребление марихуаны, были исследованы в последние полвека, однако ни один из них не показал убедительной причинно-следственной связи с возникновением шизофрении [13].

Актуальной теорией происхождения шизофрении стала в последние годы аутоиммунная теория, сочетающая гипотезы селективного воспалительного процесса, как причины повреждения ряда клеток мозга (или, в более широком контексте, структур) и нейродизонтогенеза [14, 15].

Большинство исследователей связывают неудачи в поиске причин и патогенетических механизмов шизофрении с известной размытостью границ континуума расстройств шизофренического спектра и неспецифичностью большинства фиксируемых симптомов и синдромов. В частности, в клинике детской шизофрении и шизоаффективного расстройства диагностические расхождения при первом и втором осмотрах могли составлять до 50% случаев [16], что исключает единообразие, столь необходимое в исследованиях. Также нельзя исключить и предположение, что Ш - несколько близких и трудно различимых по клиническим проявлениям состояний, имеющих разную этиологию (например, нарушения в различных генах или группах генов) и патогенез.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), шизофренией болеют 0,3% - 0,7% людей во всем мире. В то же время имеются данные, что показатели болезненности могут существенным образом различаться в зависимости от методов, используемых при расчетах. Распространенность и заболеваемость может существенным образом колебаться в зависимости от возраста, пола, национальной принадлежности, места жительства, втом числе в РФ [17,27]. Известно, что мужчины болеют в среднем в 1,4 раза чаще женщин, причем эта разница формируется в основном за счет возрастной группы до 30 лет [18]. В детском возрасте шизофрения встречается редко [19], доля людей, заболевших шизофренией в детском возрасте, составляет менее 1% [20] (по данным других авторов - до 4%) [21]. Среди детей, признанных инвалидами вследствие психического расстройства в России, дети, больные шизофренией, составляют 4,4% [22]. По эпидемиологическим данным на 2018 год в России показатели общей заболеваемости детей шизофренией увеличились на 6,5% с 13,53 : 100 тыс. населения в 2000 г. до 14,41 : 100 тыс. населения в 2018 г., а в группе подростков показатель заболеваемости шизофренией возрос на 44,7% с 54,61 : 100 тыс. населения в 2000 г. до 79,03:100 тыс. населения в 2018 г. [23], однако причины столь значительного роста статистических показателей могут быть не связаны непосредственно с ростом числа заболевших.

По данным 2019 года, в России отмечается устойчивый рост заболеваемости детей до 14 лет психозами и состояниями слабоумия (с 1995 года на 50%), а болезненности - на 70%. Болезненность шизофренией среди детского населения также имела тенденцию роста с 1995 по 2010 год (на 70%), в последние годы отмечается незначительное ее снижение (на 20%). Однако число детей, состоящих на учете в связи с данным диагнозом, остается выше, чем 20 лет назад, на треть. Заболеваемость детей шизофренией росла до 2008 года. Затем она снижалась. В 2017 году каждому из 300 тысяч детей впервые в жизни был поставлен диагноз «шизофрения». Также наблюдается устойчивая тенденция роста контингента больных шизофренией в возрасте 15-17 лет. Если в 1995 году их было 53,3 на 100 тыс. подростков, то в 2016 году их число увеличилось на 50% и составило 75,1 случая на 100 тыс. подростков. По сравнению с 2000 годом увеличилась и болезненность подростков психозами и состояниями слабоумия в целом (с 152 до 162 случаев на 100 тыс. подростков). Нельзя исключить, что часть этих случаев приходится на шизофрению [24].

В МКБ-10 и в DSM-V нет специальной рубрики для обозначения шизофрении, развившейся у детей или подростков. Высказывается мнение, что, поскольку клиническая картина шизофрении взрослых и детской шизофрении одинакова, детская шизофрения не должна быть отдельным расстройством [25]. В адаптированной для использования в Российской Федерации версии МКБ-10 детский тип шизофрении включается в раздел F20.8 (другой тип шизофрении), её код — F20.8xx3. В данную подрубрику включаются случаи шизофрении, которые начинаются в детском возрасте и характеризуются своеобразием и полиморфизмом клинической картины. Включаются также возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным олигофреноподобным дефектом (в силу схожей с олигофренией выраженной задержки психического развития) [26]. Согласно проведенным исследованиям, до 50% случаев шизофрении с началом в детском возрасте (до 13 лет) коморбидны с расстройством аутистического спектра [202,203].

Таким образом, Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации, включает рубрики:

F 20.0 - Параноидная шизофрения

F 20.1 - Гебефреническая (гебефренная) шизофрения

F 20.2 - Кататоническая шизофрения

F 20.3 - Недифференцированная шизофрения

F 20.5 - Остаточная (резидуальная) шизофрения

F 20.6 - Простая шизофрения

F 20.8 - Шизофрения, другой тип, в том числе F 20.8xx3 - шизофрения у детей

F 20.9 - Шизофрения неуточненная

Комментарий: в МКБ-11 деление шизофрении на формы не предусмотрено.

Предусмотрено выделение первого эпизода шизофрении (текущее состояние, неполная ремиссия, полная ремиссия), множественных эпизодов шизофрении (текущее состояние, неполная ремиссия, полная ремиссия) и непрерывного течения. Таким образом, симптоматика психоза, характеризуемого как эпизод шизофрении, в рамках МКБ-11 не будет иметь значения [3].

Для классификации и диагностики шизофрении, как у взрослых, так и у детей, в настоящее время во всем мире используются две основные классификации, имеющие статус международных: МКБ-10, выпущенная под руководством ВОЗ, и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам DSM-V (англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition), разработанное Американской психиатрической ассоциацией. В России используется Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации [1]. Диагностические и классификационные рубрики, используемые в МКБ-10, приведены в разделе 1.4. настоящих клинических рекомендаций.

Комментарии: традиционные классификации шизофрении, существующие со времен Э. Крепелина и Э. Блейлера, а в отечественной психиатрии наиболее полно разработанные А. В. Снежневским и его учениками и коллегами [29], до настоящего времени не утратили своей актуальности. Благодаря классическому клиническому подходу в МКБ-10 сохраняются клинические формы шизофрении, учитывается тип течения, а в исследовательской и лечебной практике значительное внимание уделяется таким факторам, как особенности течения и терапии первого эпизода, позитивная и негативная симптоматика, аффективные и когнитивные расстройства в составе клинической картины шизофрении. Собственно говоря, именно этими особенностями и определяется столь высокая вариабельность индивидуальных случаев внутри общего континуума шизофренических расстройств. Современная центробежная тенденция, присутствующая в структуре МКБ-10 и DSM-V, и приведшая к формированию таких самостоятельных диагностических категорий, как, например, шизотипическое расстройство (латентная шизофрения, неврозоподобная шизофрения) или шизоаффективное расстройство, имеет и обратную сторону, проявляющуюся в создании в DSM-V категории «расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства», указывающую на этиопатогенетическое и клиническое родство данных форм психической патологии [30], притом, что отдельные формы шизофрении были из классификации удалены

Клиническая картина шизофрении является крайне полиморфной и может включать в свой состав различные симптомы и синдромы, отличающиеся большей или меньшей специфичностью. Абсолютно патогномоничных симптомов, позволяющих с уверенностью диагностировать шизофрению, нет. В любом случае симптомы и синдромы оцениваются в совокупности. В МКБ-10 для диагностики шизофрении используются следующие общие критерии [1]:

1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);

2. Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей, или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;

5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;

6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы;

7. Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;

8. «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;

9. Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным выше признакам 1-4, или двух симптомов, относящихся к признакам 5-9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца.

МКБ-10 предлагает, как общие диагностические критерии (см. выше), так и частные критерии, необходимые для диагностики отдельных форм шизофрении (см. разделы 1.4 и 1.5 настоящих клинических рекомендаций).

Комментарий: у шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, есть ряд особенностей, отличающей ее клиническую картину от типичной для взрослых. Клинические проявления при шизофрении у детей подразделяются на 2 группы: (1) симптомы и синдромы, характерные для шизофрении (кататонические, гебефренные, галлюцинаторные, бредовые, психопатоподобные, аффективные и др.), которые у детей отличаются фрагментарностью, рудиментарностью, незавершенностью отдельных компонентов и всего синдрома в целом, транзиторностью и изменчивостью; (2) синдромы, характерные для детского возраста (страхи, фантазии, нарушения речи) и подросткового периода (дисморфофобия, анорексия, приобретающая черты бредовой убежденности), отличаются в сравнении с симптоматикой подобного рода, наблюдающейся у детей с иными психическими заболеваниями, специфическим оттенком, обусловленным шизофренией. Они могут быть атипичны, гротескны, вычурны, нелепы. Симптомы шизофренического дефекта у больных развиваются параллельно с продолжающимся на фоне заболевания психофизическим развитием. Так, при шизофрении у детей с непрерывным типом течения, в симптоматике дефекта, наряду с чертами специфического эмоционально-волевого поражения, могут выступать явления психического недоразвития, напоминающие интеллектуальный дефект при умственной отсталости - так называемый «олигофреноподобный» дефект.

Диагноз параноидной шизофрении (F20.0) ставится при преобладании в клинической картине бреда (преследования, отношения, значения, ревности, особого предназначения и др.) и обманов восприятия, как правило - слуховых истинных и псевдогаллюцинаций (угрожающие, комментирующие, бранящие пациента галлюцинаторные «голоса» или невербализованные звуки, такие как шум, свист, стук; реже встречаются зрительные, вкусовые и тактильные галлюцинации; возможны сенестопатии). При параноидной шизофрении возможны, но не занимают, как правило, доминирующего положения в клинической картине, расстройства речи, эмоциональной сферы, кататония.

Комментарий: параноидная шизофрения сходная в целом с таковой у взрослых, крайне редко встречается в дошкольном возрасте; как правило она развивается не ранее 7-9 лет. У детей параноидная шизофрения характеризуется большим полиморфизмом и рудиментарностью психопатологических синдромов, бедностью и однообразием аффективных проявлений, быстрой сменой состояний. Параноидная шизофрения может прогрессировать непрерывно (непрерывнотекущая форма) или приступообразно (приступообразно-прогредиентная форма. При первом варианте в клинической картине у детей (9-10 лет) преобладают синдромы бредоподобного фантазирования, часто трансформирующиеся в бред воображения, иногда с псевдогаллюцинациями. Реже встречается бред воображения, в структуре которого значительное место занимают конфабуляции - «-ретроградная мифомания». Галлюцинации, как правило, рудиментарны и нестойки, характерна их фрагментарность и своеобразная разделенность галлюцинаторных образов. Они сочетаются с чувством враждебности и чуждости, приближаясь к псевдогаллюцинациям, что дает основание считать их компонентом синдрома психического автоматизма. В возрасте 15-18 лет клиническая картина манифестных форм параноидной шизофрении становится более сходной с описанной у взрослых.

Диагноз гебефренической (гебефренной) шизофрении (F20.1) ставится при преобладании в клинической картине грубых аффективных нарушений (неадекватных, нелепых, манерных реакций), разорванности мышления и речи, волевых нарушений, проявляющихся в вычурном, бесцельном, бессмысленном поведении. Галлюцинации и бред не доминируют в клинической картине, они фрагментарны и рудиментарны. Гебефреническая шизофрения характерна для юношеского возраста.

Комментарий: при гебефренической форме с ранним началом заболевания в первую очередь проявляются дурашливость с гримасничанием, нелепыми действиями, повышенная готовность к общению на фоне мутизма, выраженная обнаженность влечений, импульсивные разрушительные действия, гипоманиакальные состояния с явлениями гиперметаморфоза внимания.

При кататонической шизофрении (F20.2) доминирующими проявлениями в клинической картине являются кататонические психомоторные расстройства, проявляющиеся в крайних своих формах ступором или раптусом, негативизмом или автоматическим подчинением. Для диагноза наряду с общими критериями шизофрении необходимы (1) ступор или мутизм, (2) моторное возбуждение, не контролируемое пациентом и неподвластное внешним стимулам, (3) застывания в неадекватных, вычурных позах, (4) негативизм или ригидность, (5) восковая гибкость или другие симптомы. Следует отметить, что сами по себе кататонические проявления не являются специфическими для шизофрении, и без иных критериев шизофрении диагноз кататонической формы не ставится.

Комментарий: кататоническая форма шизофрении часто встречается в дошкольном возрасте. Для детей характерны особые симптомы кататонии, такие как вокализмы (выкрики), стереотипные движения, хождение на цыпочках, бег по кругу, вращение на одном месте. Кататоническая шизофрения у детей сопровождается резкими нарушениями поведения (нарушения питания, цикла сон-бодрствование) и регрессом высших психических функций, утратой приобретенных знаний и навыков.

Диагностическая рубрика «Недифференцированная шизофрения (F20.3)» - используется в тех случаях, когда наблюдаемая клиническая картина соответствует общим критериям шизофрении, но не соответствует в полной мере ни одной из вышеуказанных рубрик, а также остаточной (резидуальной) шизофрении. Резидуальная (остаточная) шизофрения (F20.5) - хроническая стадия (т.н. «исходное состояние») шизофрении, когда на смену нескольким острым эпизодам или непрерывному течению с доминированием позитивных, психотических симптомов, приходит период персистирующей негативной симптоматики («дефект»). Простой тип шизофрении (F20.6) диагностируется в том случае, когда негативная симптоматика значительной выраженности нарастает исподволь, без предшествующих отчетливых психотических эпизодов.

Диагностическая рубрика «Остаточная (резидуальная) шизофрения (F20.5)» используется в тех случаях, когда наблюдаемая клиническая картина представлена в основном негативными симптомами (бедность речи, эмоциональная уплощенность, бедность мимики, снижение активности, моторное замедление, заметное снижение социальной продуктивности и редукция навыков ухода за собой), возникающими после имевших место психотических эпизодов, соответствовавших критериям шизофрении.

Комментарий: диагноз остаточной (резидуальной) шизофрении соответствует традиционному понятию «стойкого шизофренического дефекта»

Диагностическая рубрика «Простая шизофрения (F20.6)» используется при наличии прогрессирующего характера психического расстройства, приводящего в итоге к формированию «стойкого шизофренического дефекта» без предшествующих отчетливых галлюцинаторных, бредовых, кататонических симптомов. Поведение больного характеризуется выраженной социальной аутизацией, бесцельностью, бездеятельностью, утратой интересов.

Комментарий: при адаптации МКБ-10 (1999) в Российской Федерации к категории «Другой тип шизофрении (F20.8)» отнесена «Шизофрения, детский тип (F20.8xx3)», манифестирующая в детском возрасте, характеризующаяся специфическим возрастным своеобразием, полиморфизмом клинической картины, злокачественным течением, олигофреноподобным дефектом. Существенное влияние на клиническую картину шизофрении у детей оказывает тип течения (в МКБ-10 он кодируется пятым знаком). При злокачественной непрерывнотекущей шизофрении (F20.x0) в инициальном периоде отмечается отчуждение от близких, снижение интереса к окружающему, вялость, сочетающаяся с раздражительностью и упрямством. В клинической картине манифестных состояний преобладают кататоническое возбуждение или ступор, подкорковые двигательные стереотипии. Манежный бег, прыжки на одном месте, яктация, гримасы, взмахи руками «как крыльями», хлопки, «червеобразные движения» пальцев рук вытесняют целенаправленные движения. Кататонические проявления сопровождаются симптомами грубого регресса высших психических функций. Олигофреноподобный дефект у больных начинает формироваться уже в манифестном периоде болезни и не преодолевается в течение жизни [32]. При частичной редукции кататонии присоединяются психопатоподобные проявления в виде импульсивной агрессии к окружающим и аутоагрессии, нарушения пищевого поведения.

Удержание стула у больных сопровождается вычурными способами дефекации, манипуляциями каловыми массами. В дальнейшем нарастают негативные симптомы - снижение энергетического потенциала, пассивность, истощаемость, аутизация, эмоциональное обеднение, нарушения мышления. При эпизодическом течении с нарастающим дефектом (F20.x1) традиционно выделяются несколько вариантов течения. При (1) кататоническом варианте на доманифестном этапе отмечается аутистический дизонтогенез, снижение познавательной активности, раздражительность, фобии. Манифестный этап болезни, как правило, возникает в возрасте 5 лет и старше. Картина психоза - полиморфная и изменчивая. Наряду с кататоническими - (как правило, возбуждение с двигательными стереотипиями), регрессивными расстройствами, появляются более отчетливые аффективные нарушения, а также рудиментарные галлюцинации (слуховые, зрительные, обо¬нятельные). Течение болезни носит приступообразно-прогредиентный характер. Ремиссии неполные, терапевтические с резидуальными кататоническими стереотипиями, эхо-речью, атипичными аффективными расстройствами с монотонным, продолжительным течением, когнитивным дефицитом. Через 2-4 года после манифестации шизофрении у детей этой группы формируется олигофреноподобный дефект с аутизацией, эмоциональным снижением, пассивностью. У большинства пациентов приступообразно-прогредиентной шизофренией у детей в процессе развития заболевания позитивная симптоматика дополняется или замещается негативной, формируется когнитивный дефект. Дети с злокачественной непрерывной и приступообразно-прогредиентной шизофренией, перенесшие кататоно-регрессивные приступы, после купирования острых состояний, характеризуются выраженными нарушениями во всех областях социального функционирования. Особенно ярко выражены грубый когнитивный дефект, отсутствие способности к обучению, трудности адаптации в социуме. У больных присутствует безразличие к близким, отсутствие интереса к сверстникам, часто возникают проявления немотивированной агрессии. Такие пациенты нуждаются в постоянном в уходе и надзоре, большинство детей данной группы проживают в детских домах-интернатах (ДДИ), а позднее - в психоневрологических интернатах (ПНИ). На протяжении всей жизни у них сохраняются резидуальные продуктивные расстройства: полевое поведение, двигательные стереотипии, агрессия, аутоагрессия. При (2) гебефреническом варианте доманифестный этап характеризуется аутистическим дизонтогенезом, атипичными аффективными расстройствами. Манифестные полиморфные приступы развиваются на 3-4 году жизни. У больных нарушается сон, искажается суточный ритм. Кататонические проявления в форме необычного, громкого, пронзительного или монотонного крика, импульсивных разрушительных действий сочетаются с дурашливостью, гримасничанием, нелепыми поступками, при сохраняющемся мутизме, гиперметаморфозе внимания. Течение болезни носит приступообразно-прогредиентный характер. Ремиссии терапевтические с резидуальными позитивными и негативными рассройствами. Через 4-5 лет после манифестации болезни формируется глубокий когнитивный дефект с отсутствием познавательной активности, астенией, тяжелой аутизацией, нарушениями мышления. Повторные приступы отмечаются преимущественно в кризисные периоды онтогенеза. При (3) параноидном варианте на доманифестном этапе отмечается углубление шизоидных черт личности, когнитивный дизонтогенез. Галлюцинаторно-бредовые приступы возникают преимущественно в пубертатном и подростковом возрасте (13-17 лет) и носят затяжной характер (от 3 месяцев до 2 лет). Эта форма болезни отличается большим полиморфизмом и рудиментарностью психопатологических синдромов, быстрой их сменой, отсутствием спонтанных ремиссий. Ремиссии терапевтические с резидуальной продуктивной симптоматикой. С годами нарастает искажение психического развития с формированием особой личностной структуры - глубокой шизоидностью, инфантилизмом, своеобразием и странностями в мышлении, моторике, поведении. Формируется личностный дефект типа Verschroben. При эпизодическом течении со стабильным дефектом (F20.x2) доманифестный этап проявляется акцентуацией личности, когнитивным дизонтогенезом, невротическими и аффективными расстройствами. По мере приближения манифестного приступа снижается уровень преморбидного функционирования. В манифестных приступах преобладают аффективные, аффективно-неврозоподобные. аффективно-деперсонализационные расстройства или полиморфные состояния с аффектом тревоги, обманами восприятия, элементами сновидности, кататоническими включениями. В дальнейшем течение может измениться, как в сторону утяжеления, так и в сторону компенсации состояния с достижением стойкой ремиссии, основу клинической картины которой составляют психопатоподобные изменения личности.

Критерии установления диагноза/состояния: общие критерии установления диагноза шизофрении изложены в разделе 1.6 настоящих клинических рекомендаций. Для их выявления и верификации необходимы и достаточны

1) данные объективного и субъективного анамнеза

2) данные клинического психопатологического осмотра

3) данные клинического патопсихологического исследования

Рекомендуется: Сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) в психиатрии (код услуги - A01.29.001) всем детям с подозрением на шизофрению для выявления имеющих значение для диагностики обстоятельств. [33-41]

Уровень убедительности рекомендаций - В

Уровень достоверности доказательств - 2

Комментарий: Сбор жалоб и анамнеза осуществляется врачом-психиатром. Сведения, необходимые для полноценного выяснения объективного анамнеза, могут содержаться в медицинской документации или быть сообщены родителями (иными законными представителями) несовершеннолетнего. Данные объективного анамнеза выясняются у родителей ребенка с подозрением на шизофрению путем структурированного расспроса, осуществляемого, как правило, в хронологической последовательности. В процессе расспроса могут быть установлены имеющие значение для диагностики шизофрении обстоятельства, в том числе: (1) наличие в семье или у близких родственников психических расстройств; (2) особенности течения беременности и родов, включая наличие патологии или воздействия неблагоприятных факторов; (3) особенности раннего развития, включая физическое и психическое развитие, в частности, речь, коммуникативные навыки, навыки самообслуживания, знания об окружающем мире, характер игровой деятельности; (4) особенности течения кризисных периодов возрастного развития; (5) особенности адаптации к детскому саду и школе, характер взаимодействия со сверстниками и педагогами, успешность в освоении программы обучения; (6) особенности психического состояния в разные возрастные периоды, особенности поведения, наличие психопатологических симптомов, их динамики; (7) наличие ранее диагностированных психических расстройств, характер осуществлявшегося лечения и его эффективность, переносимость отдельных лекарственных препаратов; (8) особенности протекания настоящего периода болезни, непосредственно предшествующего обращению за психиатрической помощью. Жалобы и данные субъективного анамнеза у детей с подозрением на шизофрению удается собрать не всегда. Дети могут сообщать сведения непоследовательно, скрывать некоторые факты или напротив, сообщать недостоверную информацию, преподносить сведения в контексте болезненной их интерпретации. Однако эти сведения с учетом их клинического анализа, могут быть исключительно важными для диагностики [42-43]. В то же время дети часто сообщают важные анамнестические сведения, неизвестные их родителям [44].

Рекомендуется: Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный (код услуги - B01.035.003) всем детям с подозрением на шизофрению для постановки диагноза [45-48]

Уровень убедительности рекомендаций - В

Уровень достоверности доказательств - 2

Комментарий: диагноз шизофрении устанавливается на основании полученных объективных и субъективных данных анамнеза и выявленных в ходе текущего осмотра врачом-психиатром симптомов, формирующих клиническую картину, соответствующую критериям диагностики МКБ-10 (см. раздел 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний настоящих клинических рекомендаций).

Рекомендуется: Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога первичный (код услуги - B01.036.001) детям с подозрением на употребление наркотических или иных психоактивных веществ (ПАВ) с целью исключения психотического эпизода, вызванного употреблением ПАВ [49-52]

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Рекомендуется: Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный (код услуги - B01.031.001) всем детям с подозрением на шизофрению для выявления сопутствующих соматических и функциональных расстройств и оценки противопоказаний и возможных побочных эффектов терапии [53-54]

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Рекомендуется: Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (код услуги - B01.023.001) всем детям с подозрением на шизофрению для выявления сопутствующих неврологических расстройств и оценки противопоказаний и возможных побочных эффектов терапии [55-57]

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий. Непосредственно для диагностики шизофрении у детей методы физикального обследования не имеют решающего значения. Несмотря на то, что в научной литературе имеются указания на ассоциированные с шизофренией у детей соматические расстройства и особенности физического развития [58-61], убедительных доказательств такой связи нет. В то же время данные физикального обследования имеют значение для выявления сопутствующих шизофрении расстройств (например, органического поражения головного мозга, общесоматической, эндокринной патологии), выявление которых может существенным образом влиять на тактику терапии, в том числе на перечень используемых лекарственных препаратов и иных терапевтических воздействий. Назначение лабораторных диагностических исследований (смотри раздел 2.3. настоящих клинических рекомендаций) и инструментальных диагностических исследований (смотри раздел 2.4. настоящих клинических рекомендаций), консультаций врачей-специалистов является, по преимуществу, компетенцией врача-педиатра и врача- невролога. Данными исследованиями не следует злоупотреблять, поскольку они чаще всего оказываются малоинформативными.

Рекомендуется: Общий (клинический) анализ мочи (код услуги - В03.016.006) всем детям при подозрении на Ш и с диагностированной Ш в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и при динамическом наблюдении с целью диагностики функционирования органов и систем для назначения психофармакологического лечения [48].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Рекомендуется: Общий (клинический) анализ крови развернутый (код услуги - В03.016.003) всем детям при подозрении на Ш и с диагностированной Ш в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и при динамическом наблюдении с целью диагностики функционирования органов и систем для назначения психофармакологического лечения [48].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Рекомендуется: Анализ крови биохимический общетерапевтический (код услуги - В03.016.004) всем детям при подозрении на Ш и с диагностированной Ш в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и при динамическом наблюдении с целью диагностики функционирования органов и систем, в частности, для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления для назначения психофармакологического лечения [48].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Рекомендуется: Анализ крови биохимический общетерапевтический (код услуги - B03.016.004) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (код услуги - B03.016.005) всем детям с диагностированной шизофренией, получающих лечение антипсихотиками, с целью оценки уровня глюкозы и липидного профиля [62]

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Рекомендуется: Исследование уровня пролактина в крови (код услуги - A09.05.087) всем детям с диагностированной шизофренией, получающих лечение антипсихотиками, влияющими на уровень пролактина в крови (побочный эффект терапии). [63-64]

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Комментарий. Непосредственно для диагностики шизофрении у детей данные лабораторных диагностических исследований не имеют решающего значения. В то же время данные лабораторных диагностических исследований имеют важное значение для выявления сопутствующих шизофрении расстройств (например, общесоматической, эндокринной патологии), выявление которых может существенным образом влиять на тактику терапии, в том числе на перечень используемых лекарственных препаратов и иных терапевтических воздействий. Назначение лабораторных диагностических исследований и инструментальных диагностических исследований (смотри раздел 2.4. настоящих клинических рекомендаций), консультаций врачей-специалистов является, по преимуществу, компетенцией врача-педиатра и врача-невролога.

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики шизофрении, в том числе в детском возрасте.

• Перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, прежде всего органической этиологии, и оценки различных рисков соматическому здоровью некоторым пациентам рекомендуется провести дополнительные методы обследования [32,37 и др.], к которым относятся -

- электроэнцефалография (ЭЭГ), электроэнцефалография с нагрузочными пробами, электроэнцефалография с видеомониторингом (коды услуг - A05.23.001, A05.23.001.001, A05.23.001.002) [65-66, 210],

Уровень убедительности рекомендаций – С

Уровень достоверности доказательств - 5

- магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) и иные виды нейровизуализации головного мозга (компьютерная томография головного мозга (код услуги - А05.23.009) [67-68].

Уровень достоверности доказательств - 3

Уровень убедительности рекомендации - В.

Комментарии: МРТ и ЭЭГ рекомендуется для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии клинических или анамнестических показаний. В случае подозрения на эпилепсию, объемное образование головного мозга или иную патологию, электроэнцефалография, компьютерная томография или МРТ головного мозга могут назначаться врачом-неврологом. В современных исследованиях получено много данных, свидетельствующих о статистически прослеживаемой связи между особенностями анатомии мозга и отдельных его структур, и наличием и характером дебюта и течения шизофрении у детей и подростков [73-75], однако непосредственно для диагностики шизофрении у детей данные ЭЭГ и МРТ не имеют решающего значения.

• Электрокардиография (ЭКГ) с физической нагрузкой (код услуги - A12.10.001) рекомендуется всем детям с диагностированной шизофренией c целью оценки безопасности проводимой психофармакологической терапии, особенно антипсихотических препаратов, удлиняющих интервал QT [69-72].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется: Клинико-психологическое психодиагностическое обследование (код услуги - A13.29.003.001) всем детям с подозрением на шизофрению и с диагностированной шизофренией для оценки высших психических функций и создания индивидуального плана психокоррекции и медицинской реабилитации [76-77].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: За рубежом большое распространение в последнее время получили психометрические шкалы, позволяющие оценивать общую тяжесть психического состояния, выраженность симптомов, степень сохранности социальных навыков, степень адаптации к образовательному процессу. Прежде, чем быть допущенными к использованию, методики проходят сложную процедуру стандартизации и валидизации. К сожалению, в России сегодня нет отечественных методик, обладающих достаточно высокими параметрами валидности, легких в использовании, апробированных на репрезентативных выборках. Многие зарубежные методики, будучи переведенными на русский язык, требуют повторной процедуры валидизации, которая до настоящего времени не выполнена. Поэтому не представляется возможным использовать шкалу PANSS (детский вариант), вид услуги - Клинико-психологическое консультирование (код услуги - A13.29.006) всем детям с подозрением на шизофрению и с диагностированной шизофренией для оценки выраженности симптомов в динамике и для оценки эффективности проводимого лечения [80-84], хотя в ряде случаев, когда общего клинического впечатления для оценки состояния ребенка недостаточно, это желательно сделать (см. Приложение Г1 к настоящим клиническим рекомендациям).

Уровень убедительности рекомендаций - В

Уровень достоверности доказательств - 2

Комментарий: несмотря на то, что зарубежные методики не валидизированы для использования в России, методику можно использовать как удобный ориентир в процессе клинической беседы с пациентом, используя данные, полученные при наблюдении, что позволит объективизировать динамику состояния, используя в сравнении данные одного и того же пациента. Важным дополнительным вариантом использования шкалы является структурированное клиническое интервью для оценки симптомов по Шкале позитивных и негативных синдромов (SCI-PANSS) [85]

Также в качестве ориентира можно использовать методику «Шкала повседневного социального функционирования» вид услуги - Клинико-психологическое консультирование (код услуги - A13.29.006) детям с подозрением на шизофрению и с диагностированной шизофренией для оценки способности к обучению и усвоению речевых навыков, для оценки отношений с близкими и окружающими людьми, для оценки сформированности навыков к самообслуживанию, для оценки возбуждения и агрессивного поведения, в том числе - в процессе проводимого лечения и для оценки эффективности проводимого лечения и в ходе создания и реализации индивидуального плана психокоррекции и медицинской реабилитации [86-90] (смотри Приложение Г2 к настоящим клиническим рекомендациям).

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: одинаковая шкала используется у детей и взрослых, отдельные исследования по детям с шизофренией не проводились. Методику можно использовать как удобный ориентир в процессе клинической беседы с пациентом, используя данные, полученные при наблюдении, что позволит объективизировать динамику состояния, используя в сравнении данные одного и того же пациента.

Назначение фармакотерапии - непременное условие лечения шизофрении [91]. Основным фармакологическим классом препаратов, назначаемым как с целью купирования симптомов психоза, так и с целью профилактики рецидивов, являются антипсихотические средства (антипсихотики, (нейролептики)) [92,93]. Наряду с антипсихотиками используются препараты других классов [94]. В качестве дополнительного к фармакологической терапии метода используется психотерапия [95].

Не рекомендуется: Электросудорожная терапия (код услуги - A17.29.001) и иные виды шоковой терапии детям с диагностированной шизофренией [96-99]

Уровень убедительности рекомендаций - В

Уровень достоверности доказательств - 2

Комментарий: Хотя большинство руководств не рекомендует применение ЭСТ в детском возрасте, абсолютные противопоказания к этому методу отсутствуют [204]. Имеются отдельные указания на эффективность ЭСТ у подростков в возрасте старше 12 лет с диагностированной шизофренией при наличии кататонической симптоматики [204,205]. В зарубежной литературе имеются данные об эффективности ЭСТ в подростковом и юношеском возрасте при шизофрении в 42% случаев, однако эти выводы сделаны на основании очень ограниченного числа наблюдений [211]

3.1. Лечение антипсихотическими средствами

Антипсихотические средства используются в терапии шизофрении у детей для купирования позитивных симптомов (обманов восприятия, бреда или его эквивалентов, агрессии, кататонической симптоматики). Имеются данные об эффективности ряда антипсихотических средств в отношении негативных симптомов [78]. В связи с ограниченностью сведений о безопасности применения многих антипсихотических средств в детском возрасте спектр рекомендуемых детям препаратов существенно уже в сравнении со взрослыми [79]. Назначение антипсихотических средств детям базируется на нескольких принципах: (1) в связи с риском побочных эффектов (экстрапирамидная симптоматика) предпочтение в назначении следует отдавать антипсихотическим средствам второго поколения; (2) предпочтительной является терапия одним препаратом (монотерапия) в минимальной эффективной дозе, в случае комбинированной терапии необходимо учитывать риск возрастания частоты побочных эффектов и лекарственных взаимодействий антипсихотических препаратов [28,144]; (3) в случае отсутствия успеха от проводимой терапии в течение 4-6 недель (при условии хорошей переносимости и назначения препарата в оптимальной терапевтической дозировке) препарат следует заменить; (4) использование дозировок препаратов выше рекомендуемых, как правило, не улучшает терапевтического эффекта, но чревато резким повышением риска побочных эффектов [100]; (5) перед назначением ряда препаратов следует исключить наличие сопутствующей соматической (нейроэндокринной, неврологической, кардиологической и др.) патологии; (6) продолжительность терапии антипсихотическими средствами после купирования острого состояния в поддерживающих дозах не должна быть менее 1 года.

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - антипсихотических средств первого и второго поколения всем детям с диагностированной шизофренией с целью купирования психотической симптоматики [101-104].

Уровень убедительности рекомендаций - А

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - противопаркинсонических препаратов всем детям с диагностированной шизофренией, получающих терапию антипсихотиками, с целью купирования экстрапирамидных расстройств [105].

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: выбор конкретного препарата зависит от ряда дополнительных условий, в частности, от особенностей клинической картины, возраста ребенка, наличия сопутствующей патологии, опыта врача.

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - галоперидол**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AD01, производные бутирофенона, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 3 лет для редукции галлюцинаций, бреда (или его эквивалентов, характерных для детского возраста), расстройств мышления и сознания, кататонических симптомов [103,104,107].

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - хлорпромазин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AA01, производные фенотиазиана, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 12 лет для редукции психомоторного возбуждения, галлюцинаций, бреда (или его эквивалентов, характерных для детского возраста) и кататонических симптомов [108,109]

Уровень убедительности рекомендаций - А

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - рисперидон**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AX08, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 13 лет с целью коррекции острой позитивной и негативной симптоматики, агрессии [107,110,112].

Уровень убедительности рекомендаций - А

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - тиоридазин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AC02, производные фенотиазиана, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 4 лет для коррекции психомоторного возбуждения, ажитации, грубых поведенческих расстройств [113-115].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - левомепромазин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AC02, пиперидиновые производные фенотиазиана, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 12 лет для коррекции психомоторного возбуждения, ажитации, грубых поведенческих расстройств [116-118].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - тиаприд. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AL03, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 6 лет для коррекции психомоторного возбуждения, ажитации, грубых поведенческих расстройств, агрессии [119].

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 3

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - сульпирид**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AL01, производные бензамидов, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 14 лет с целью коррекции негативной симптоматики при преобладании в клинической картине аффективных и когнитивных нарушений [120-123].

Уровень убедительности рекомендаций - В

Уровень достоверности доказательств - 3

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - перициазин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AC01, пиперидиновые производные фенотиазиана, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 3 лет в форме раствора внутрь для коррекции психомоторного возбуждения, ажитации, грубых поведенческих расстройств [124-125].

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - #оланзапин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AH03, антипсихотическое средство. Детям в возрасте 8 лет и старше с диагностированной шизофренией для редукции психотических симптомов, включая кататонические расстройства, преодоления резистентности к терапии другими антипсихотиками, коррекции психомоторного возбуждения, ажитации, грубых поведенческих расстройств в дозах 2,5 - 15 мг в сутки [126-128, 137].

Уровень убедительности рекомендаций - А

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - #клозапин. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AH02, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией при наличии суицидального риска и при резистентности к терапии другими антипсихотиками для профилактики суицидального поведения и повышения эффективности лечения в дозах 25-400 мг в сутки [107,127,130, 206-208].

Уровень убедительности рекомендаций - А

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - палиперидон**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AX13, производные бензизоксазола, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 12 лет в форме таблеток при резистентности к терапии другими антипсихотиками с целью коррекции негативной симптоматики [103,127].

Уровень убедительности рекомендаций - А

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется:    Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - #палиперидон**, суспензия для в/м введения пролонгированного действия. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AX13, производные бензизоксазола, антипсихотическое средство. У подростков с диагностированной шизофренией с 15 лет в форме глубоких в/м инъекций длительного действия с целью профилактики рецидивов в течение 12 месяцев после первого психотического эпизода в дозе 50-150 мг 1 раз в месяц [134-136].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - луразидон**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AE05, производные индола, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 13 лет в форме таблеток с целью коррекции продуктивной, негативной и депрессивной симптоматики, а также когнитивных нарушений [31,110,129,137,138,209].

Уровень убедительности рекомендаций - А

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - #арипипразол. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AX12, антипсихотическое средство. Подросткам в возрасте старше 15 лет с диагностированной шизофренией при резистентности к терапии другими антипсихотиками с целью коррекции негативной симптоматики [137,139-140] в дозе 10-30 мг в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 2

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - #кветиапин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N05AH04, антипсихотическое средство. Подросткам с 15 лет с диагностированной шизофренией с целью коррекции негативной симптоматики или при преобладании в клинической картине неврозоподобных и аффективных симптомов [102,141] в дозе 50-600 мг/сут.

Уровень убедительности рекомендаций - А

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - бипериден**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N04AA02, третичные амины. Детям с диагностированной шизофренией, получающим антипсихотики, парентерально - без ограничения возраста, таблетки с 3 лет, с целью коррекции экстрапирамидной симптоматики [105,142,143].

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

3.2. Лечение препаратами группы антидепрессантов

При шизофрении депрессии могут возникать как в структуре психоза, так и в продромальном периоде, во время ремиссий и в качестве резидуальных симптомов шизофрении. По сложившемуся мнению, депрессивные симптомы во время острых психозов часто редуцируются параллельно с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и не требуют отдельного назначения антидепрессантов. Назначение антидепрессантов ограничивается преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий [132,145-146,196]. При необходимости назначения антидепрессантов предпочтение имеют СИОЗС [147,196], однако при этом следует учитывать повышенную вероятность и факторы риска развития суицида [106,111,196].

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - антидепрессантов детям с диагностированной шизофренией с целью купирования депрессивной симптоматики и/или обсессивно-компульсивной симптоматики [148-149].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - сертралин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N06AB06, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), антидепрессант. Детям с диагностированной шизофренией с 6 лет #сертралин** при наличии депрессивной симптоматики для ее купирования, начиная с 25 мг в сутки, с последующим повышением дозы; сертралин** при обсессивно­компульсивной симптоматики с целью ее купирования в дозе 50 мг [150-152].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - #флувоксамин. Класс препарата, код по АТХ классификации: N06AB06, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), антидепрессант. Подросткам с диагностированной шизофренией с 16 лет флувоксамин для коррекции обсессивно-компульсивной симптоматики в дозе 100-300 мг/сут в сочетании с рисперидоном в дозах 2-3 мг/сут [131,133,199].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств -4

3.3. Лечение препаратами других групп

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - противоэпилептических препаратов детям с диагностированной шизофренией при наличии в клинической картине аффективных нарушений (маниакальных, депрессивных и смешанных) с целью купирования симптомов аффективных нарушений [149,153-156]

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - анксиолитиков группы бензодиазепинов детям с диагностированной шизофренией при наличии в клинической картине психомоторного возбуждения, ступора и других симптомов кататонии для их коррекции [157-160]

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 4

3.4. Иное лечение

Психотерапия

Психотерапия в России не имеет четкого определения и строгого законодательного регулирования. Многочисленные работы, направленные на поиск соответствующих критериям эффективности направлений и методов психотерапии, выявили доказанную эффективность очень небольшого спектра психотерапевтических интервенций при шизофрении, особенно в детском возрасте [161-166]. Не получено убедительных данных эффективности лечения шизофрении диетотерапией, физиотерапевтическими методами и иными способами лечения, практикуемыми в медицине.

Рекомендуется: Индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) (код услуги - A13.29.008.001) и групповая когнитивно-поведенческая терапия (код услуги - A13.29.008.002) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [167­169].

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств – 1

Комментарий: в рамках когнитивно-поведенческой терапии с высокой частотой возникают новые техники и приемы, которые, как правило, получают новые авторские наименования. В частности, когнитивные и поведенческие подходы лежат в основе ТПО – терапии (терапия принятия и ответственности), ДПТ – терапии (диалектическая поведенческая терапия), схема-терапии. Таким образом, эти виды психотерапии, также могут использоваться для оказания помощи детям с шизофренией.

Рекомендуется: Клинико-психологический тренинг (тренинг когнитивных способностей, тренинг социальных навыков) (код услуги - A13.29.020) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [170­171].

Уровень убедительности рекомендаций - В

Уровень достоверности доказательств - 2

Рекомендуется: Арттерапия (терапия музыкой, живописью, танцем) (код услуги - A13.29.019) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [172-174]

Уровень убедительности рекомендаций - В

Уровень достоверности доказательств - 1

Не рекомендуется: Гипнотерапия (код услуги - A13.29.018) - детям с диагностированной шизофренией и с подозрением на шизофрению ввиду имеющихся данных о риске обострения шизофренического процесса вследствие гипнотерапии [175¬-176].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Медицинская реабилитация при шизофрении должна осуществляться на всех этапах оказания психиатрической помощи. Она направлена на формирование или восстановление недостаточных, или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать с окружающими людьми, решать повседневные задачи и справляться с более сложными проблемами [177], а также на формирование приверженности проводимой терапии [137].

Рекомендуется: Групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения (код услуги B04.035.006) и Групповая психообразовательная работа с родственниками больного с психическими расстройствами и расстройствами поведения (код услуги B04.035.007) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [178-180].

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Школа психосоциальной адаптации для больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения и их родственников (код услуги - B04.035.008) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [181].

Уровень убедительности рекомендаций - В

Уровень достоверности доказательств - 3

Рекомендуется: Клинико-психологический тренинг (код услуги - A13.29.020) - детям с диагностированной шизофренией при условии отсутствия грубых нарушений со стороны интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [182-189]

Уровень убедительности рекомендаций - В

Уровень достоверности доказательств - 2

Комментарий: используются методы когнитивной ремедиации, тренинги социальных навыков, осуществляемые, как правило, специалистами в области психологии. Убедительных данных в пользу эффективности методов реабилитации, основанных на использовании природных лечебных факторов (бальнеотерапия, СПА-терапия, терренкур и др. методы санаторно-курортного лечения) не выявлено. Не получено также убедительных данных о пользе animal-assisted therapy (ААТ) с использованием собак, лошадей, дельфинов, контактных зоопарков. Полученные рядом исследователей данные об эффективности реабилитации больных шизофренией с помощью видеоигр [190] обладают крайне низким уровнем доказательности ввиду исключительно малых выборок пациентов.

Шизофрения - психическое расстройство, мер первичной профилактики которого не существует. В то же время раннее выявление и своевременно начатое лечение способно значительным образом повлиять на прогноз при шизофрении [154]. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 июня 2019 г. № 396н «О внесении изменений в Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. N 514н» внесены дополнения, касающиеся проведения в рамках профилактического медосмотра детей в возрасте двух лет скрининга на выявление группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития путем анкетирования родителей. Врач-психиатр осматривает только тех детей, которые включены в указанную группу риска.

Рекомендуется: прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского повторный (код услуги - B01.035.004) - детям с диагностированной шизофренией вне периода обострений с целью оценки состояния в динамике, выявления обострений, корректировки лечения не реже 1 раза в год [191].

Уровень убедительности рекомендаций - С

Уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 27 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее - Закон № 3185-1).

«Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» (ч. 2 ст. 27 Закона N 3185-1). Такое освидетельствование возможно как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования.

Основанием для установления диспансерного наблюдения является наличие хронического и затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27 Закона № 3185-1).

Порядок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 июня 2022 г. N 453н “Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями”, вступивший в силу с 1 марта 2023 г. В соответствии с приложением к Порядку, определено 5 групп диспансерного наблюдения: Д-1, Д-2, Д-3, Д¬4, Д-5 (активное диспансерное наблюдение), внутри которых при необходимости могут выделяться подгруппы.

При выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица диспансерное наблюдение прекращается (ч. 4 ст. 27 Закона № 3185-1).

Комментарий: вторичная профилактика шизофрении направлена на недопущение повторных обострений, а третичная - на восстановление социального функционирования больных в максимально возможном объеме (см. раздел «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов» настоящих рекомендаций).

Диагностика, лечение, наблюдение, реабилитация детей с шизофренией в подавляющем большинстве случаев может осуществляться в амбулаторных условиях либо в условиях дневного стационара. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» родители или законные представители ребенка с шизофренией вправе обращаться за медицинской помощью по месту постоянной регистрации. В случае, если такой возможности нет, они вправе получать помощь в иных медицинских учреждениях, расположенных не по месту их постоянного проживания.

Показаниями для госпитализации в стационар детей с шизофренией являются: (1) выраженные проявления возбуждения и агрессии, в том числе с риском причинения вреда окружающим и себе, (2) высокий риск суицида, (3) впервые установленный диагноз шизофрении, необходимость дополнительного комплексного обследования и подбора терапии, (4) яркая выраженность психотических симптомов и грубо дезорганизованное поведение, (5) тяжелая сопутствующая соматическая патология, затрудняющая подбор лечения, (6) проявления резистентности и плохая переносимость терапии, (7) недоступность адекватной амбулаторной помощи по месту жительства, (8) выраженная социальная дезадаптация самого ребенка и членов его семьи с невозможностью удовлетворить основные жизненные потребности (социальные показания).

Показаниями для выписки из стационара детей с шизофренией являются: устранение рисков суицида, купирование выраженных проявлений возбуждения и агрессии, стабилизация психического и соматического состояния с редукцией патологической симптоматики.

Комментарий: дети с шизофренией дошкольного возраста редко имеют высокий риск суицида и настолько грубо дезорганизованное поведение, чтобы его было невозможно контролировать в условиях семьи; в то же время помещение их в стационар, особенно без родителей, нередко сопровождается формированием психогенно-обусловленных коморбидных расстройств и риском формирования госпитализма [192-194]. Традиционные представления о трех этапах терапии шизофрении (купирующий этап - лечение острого психоза/обострения психотической симптоматики, продолженный этап - стабилизация состояния и поддерживающий этап - профилактика рецидивов) в полной мере применимы к больным шизофренией подросткового возраста [195-198]. Дифференцированный комплексный подход к ведению детей с шизофренией хорошо зарекомендовал себя на практике в России [197].

Учитывая специфику заболевания, в частности, его хроническое течение и прогрессирующий характер нарушений, под «исходом» заболевания в случае шизофрении имеет смысл понимать не общий исход, а достигнутые в процессе лечения промежуточные результаты. Факторами, ухудшающими течение шизофрении и прогноз при ней, традиционно считаются отказ от своевременного и эффективного лечения, злоупотребление алкоголем и другими ПАВ, отсутствие социальной реабилитации и семейной поддержки, стрессы [200-201].

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Класс V МКБ- 10, адаптированный для использования в Российской Федерации. Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б.- М.: Минздрав России, 1998. - 512 с.

2. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского / Т. 1. М.: Медицина, 1983, 480 с.

3. МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития. Статистическая классификация. - М.: «КДУ», «Университетская книга» - 2021. - 432 с.

4. O"Donovan MC; Williams N.M., Owen M.J. Recent advances in the genetics of schizophrenia. // Human Molecular Genetics. 2003, 12 (2): 125 133. doi:10.1093/hmg/ddg302

5. Nagel M, Jansen PR, Stringer S, Watanabe K, de Leeuw CA, et al. Meta-analysis of genome-wide association studies for neuroticism in 449,484 individuals identifies novel genetic loci and pathways. Nat Genet. 2018 50 (7): 920-927. doi:10.1038/s41588-018-0151-7

6. Rasic D, Hajek T, Alda M, Uher R. Risk of mental illness in offspring of parents with schizophrenia, bipolar disorder, and major depressive disorder: a meta-analysis of family high-risk studies. Schizophr Bull. 2014 Jan; 40(1): 28-38. doi:10.1093/schbul/sbt114.

7. Карлсон А., Лекрубье И. Дофаминовая теория патогенеза шизофрении. Руководство для врачей / ред. Мосолов С.Н. Лондон, 2004.

8. Стал С.М. Основы психофармакологии. Теория и практика. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2020. - 656 с.

9. Мосолов С.Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейробиологии и терапии шизофрении: сравнение зарубежного и отечественного подходов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. Т. 110. № 6. С. 4-11

10. Green M.F. Cognitive impairment and functional outcome in schizophrenia and bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2006. 67 (9): 3—8.

11. Molina V., Sanz J., Reig S., Martinez R., Sarramea F., Luque R. et al. Hypofrontality in men with first-episode psychosis . British Journal of Psychiatry 2005. 186: 203— 208. — doi:10.1192/bjp.186.3.203

12. Модели безумия: Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении. Под ред. Дж. Рида, Л.Р. Мошера, Р.П. Бенталла. — Ставрополь: Возрождение, 2008. — 412 с.

13. Mueser K.T., McGurk S.R. Schizophrenia. The Lancet. 2004, 363 (9426): 2063— 2072. doi:10.1016/S0140-6736(04)16458-1

14. Fraguas D, D^az-Caneja CM, Ayora M, Hernandez-Alvarez F, Rodriguez-Quiroga A, Recio S, Leza JC, Arango C. Oxidative Stress and Inflammation in First-Episode Psychosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Schizophr Bull. 2019 45(4): 742-751. doi: 10.1093/schbul/sby125.

15. Костюкова А.Б., Мосолов С.Н. Нейровоспалительная гипотеза шизофрении и некоторые новые терапевтические подходы. // Современная терапия психических расстройств. 2013. № 4. С. 2-8

16. Salamon S, Santelmann H, Franklin J, Baethge C. Test-retest reliability of the diagnosis of schizoaffective disorder in childhood and adolescence - A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2018. 230: 28-33. doi: 10.1016/j.jad.2017.12.070.

17. Os J., Kapur S. Schizophrenia. Lancet. 2009, 374 (9690): 635-645. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60995-8

18. Picchioni M.M., Murray R.M. Schizophrenia. BMJ. 2007, 335 (7610): 91 95. DOI:10.1136/bmj.39227.616447.BE

19. Clemmensen L., Vernal D. L., Steinhausen H. C. A systematic review of the long¬term outcome of early onset schizophrenia. BMC Psychiatry. 2012, 12: 150 156. doi:10.1186/1471-244X-12-150

20. Ishal Madaan, Yael Dvir, Daniel R Wilson. Child and adolescent schizophrenia: pharmacological approaches. Informa Healthcare. 2008, 9, (12): 2053-2068. doi:10.1517/14656566.9.12.2053

21. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия: Введение в практику. М.: ЭКСМО-Пресс, 2001. 624 с.

22. Демчева Н.К., Пронина Л.А., Положая З.Б. Показатели инвалидности детей по психическому заболеванию в Российской Федерации в 2002-2012 гг. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2014, 1: 3-11

23. Макушкин Е.В., Демчева Н.К. Динамика и сравнительный анализ детской и подростковой заболеваемости психическими расстройствами в Российской Федерации в 2000-2018 годах. Российский психиатрический журнал. 2019, 4: 4-15.

24. Шматова Ю.Е. Динамика статистических и социологических показателей состояния психического здоровья населения России // Проблемы развития территории. 2019 № 3 (101). С. 76-96. DOI: 10.15838/ptd.2019.3.101.5

25. Robert L. Spitzer, Dennis P. Cantwell. The DSM-III Classification of the Psychiatric Disorders of Infancy, Childhood, and Adolescence Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (англ.) Elsevier BV, 1980, 19 (3): 356-370. doi:10.1016/s0002-7138(09)61059-1

26. Шизофрения (детский и подростковый возраст): руководство для врачей / Е.Е. Балакирева, А.В. Куликов, А.А. Коваль-Зайцев [и др.] - Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2023. - 96 с.

27. Незнанов Н.Г., Мартынихин И.А., Мосолов С.Н. Диагностика шизофрении в России: результаты онлайн-опроса врачей-психиатров Часть 1. Использование МКБ-10. // Современная терапия психических расстройств. - 2019, №1, с. 2-13

28. Мосолов С.Н., Малин Д.И., Рывкин П.В., Сычев Д.А. Лекарственные взаимодействия препаратов, применяемых в психиатрической практике // Современная терапия психических расстройств. 2019, S1, С. 2-35. DOI: 10.21265/PSYPH.2019.50.40828

29. Шизофрения: Мультидисциплинарное исследование / Под ред. А. В. Снежневского ; Акад. мед. наук. - Москва : Медицина, 1972. - 400 с

30. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).- Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. - 992 p

31. Оленева Е.В. Влияние луразидона на когнитивное функционирование больных шизофренией: систематический обзор доказательных исследований препарата // Современная терапия психических расстройств. - 2021. - No 1. - С. 23D33. - DOI: 10.21265/PSYPH.2021.74.13.004

32. Башина В.М., Симашкова Н.В. Систематика детской шизофрении. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1989. 89 (8): 69-75

33. Ambrosini PJ. Historical developments and present status of the schedule for affective disorders and schizophrenia for school age children (K-SADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39:49-58, 2000

34. Kelleher I, Connor D, Clarke MC, Devlin N, Harley M, Cannon M: Prevalence of psychotic symptoms in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Psychol Med 42(9):1857-1863, 2012

35. Kaplan and Sadock’s handbook of clinical psychiatry. Philadelphia, Williams&Wilkins, 2001. 480 p.

36. Hollis C: Child and adolescent (juvenile onset) schizophrenia. A case control study of premorbid developmental impairments. Br J Psychiatry 166(4):489-495, 1995

37. Laurens KR, Luo L, Matheson SL, et al.: Common or distinct pathways to psychosis? A systematic review of evidence from prospective studies for developmental risk factors and antecedents of the schizophrenia spectrum disorders and affective psychoses. BMC Psychiatry 15:205, 2015

38. Schaeffer JL, Ross RG: Childhood-onset schizophrenia: premorbid and prodromal diagnostic and treatment histories. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41(5):538- 545, 2002

39. Lewis SW, Murray RM: Obstetric complications, neurodevelopmental deviance, and risk of schizophrenia. JPsychiatr Res 21(4):413-421, 1987

40. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия: Введение в практику. М.: ЭКСМО-Пресс, 2001. 624 с

41. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей / Под общей ред. И.В. Макарова. - Спб.: Наука и техника, 2019. - 992 с.

42. Weissman MM, Wickramaratne P, Warner V, et al.: Assessing psychiatric disorders in children: discrepancies between mothers’ and children’s reports. Arch Gen Psychiatry 44:747-753, 1987

43. Poulton R, Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, Murray R, Harrington H: Children’s self-reported psychotic symptoms and adult schizophreniform disorder: a 15-year longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 57(11):1053-1058, 2000

44. Dhossche D, Ferdinand R, Van der Ende J, Hofstra MB, Verhulst F: Diagnostic outcome of self-reported hallucinations in a community sample of adolescents. Psychol Med 32(4):619-627, 2002

45. Kelleher I, Connor D, Clarke MC, Devlin N, Harley M, Cannon M: Prevalence of psychotic symptoms in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Psychol Med 42(9):1857-1863, 2012

46. van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I, Delespaul P, Krabbendam L: A systematic review and meta-analysis of the psychosis continuum: evidence for a psychosis proneness-persistence-impairment model of psychotic disorder. Psychol Med 39(2):179-195, 2009

47. Driver DI, Gogtay N, Rapoport JL: Childhood onset schizophrenia and early onset schizophrenia spectrum disorders. ChildAdolesc Psychiatr Clin NAm 22(4):539-555, 2013

48. Психиатрия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1008 c.

49. Glasner-Edwards S, Mooney L. J. Methamphetamine psychosis: epidemiology and management. CNS Drugs. 2014. 28(12): 1115-26. doi: 10.1007/s40263-014-0209-8.

50. Rosenthal R.N, Miner C. R. Differential diagnosis of substance-induced psychosis and schizophrenia in patients with substance use disorders. Schizophr Bull. 1997; 23(2):187-93. doi: 10.1093/schbul/23.2.187

51. Фастовцов Г. А., Осколкова С. Н. Проблема диагностики шизофрении у больных, употребляющих психоактивные вещества. Российский психиатрический журнал. 2018. 5: 51-63

52. Менделевич В. Д. Психотические расстройства вследствие употребления наркотиков. Наркология. 2014. 7: 93-100

53. Rimvall M.K, Jespersen C.P, Clemmensen L, Munkholm A, Skovgaard A.M, Verhulst F, van Os J, Rask C.U, Jeppesen P. Psychotic experiences are associated with health anxiety and functional somatic symptoms in preadolescence. J Child Psychol Psychiatry. 2019. 60(5): 524-532. doi: 10.1111/jcpp.12986.

54. Frajerman A, Morin V, Chaumette B, Kebir O, Krebs M.O Management of cardiovascular co-morbidities in young patients with early onset psychosis: State of the art and therapeutic perspectives. Encephale. 2020. 46(5): 390-398. doi: 10.1016/j.encep.2020.03.007

55. Godbout R. Treatment of sleep disorders in children with a psychiatric diagnosis. Sante Ment Que. 2015. 40(2): 257-74

56. Bray T, Agius M. Soft neurological signs and schizophrenia - a looking glass into core pathology? Psychiatr Danub. 2009. 21(3): 327-8.

57. Vonberg F.W, Bigdeli T.B. Genetic Correlation Between Schizophrenia and Epilepsy. JAMA Neurol. 2016. 73(1): 125-6. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.3480.

58. Brown AS, Gyllenberg D, Hinkka-Yli-Salomaki S, Sourander A, McKeague IW. Altered growth trajectory of head circumference during infancy and schizophrenia in a National Birth Cohort. Schizophr Res. 2017. 182: 115-119. doi: 10.1016/j.schres.2016.10.032.

59. McCauley E, Carlson G.A, Calderon R. The role of somatic complaints in the diagnosis of depression in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991. 30(4): 631-5. doi: 10.1097/00004583-199107000-00016.

60. Lukkari S, Hakko H, Taanila A, Rasanen P, Riala K, Herva A. Body size at birth and psychiatric disorders among adolescents: a clinical study of 310 under-age inpatient adolescents in Northern Finland. Compr Psychiatry. 2014. 55(3): 414-21. doi: 10.1016/j.comppsych.2013.10.005.

61. Sormunen E, Saarinen MM, Salokangas RKR, Telama R, Hutri-Kahonen N, Tammelin T, Viikari J, Raitakari O, Hietala J. Effects of childhood and adolescence physical activity patterns on psychosis risk-a general population cohort study. NPJ Schizophr. 2017. 13: 3-5. doi: 10.1038/s41537-016-0007-z.

62. Mitchell AJ, Delaffon V, Vancampfort D, et al: Guideline concordant monitoring of metabolic risk in people treated with antipsychotic medication: systematic review and meta-analysis of screening practices. Psychol Med 42(1):125-147, 2012 21846426

63. Druyts E, Eapen S, Wu P, Thorlund K. The risk of elevated prolactin levels in pediatric patients exposed to antipsychotics for the treatment of schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders: protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2014. 13;3:116. doi: 10.1186/2046-4053-3-116

64. Pringsheim T, Lam D, Ching H, Patten S. Metabolic and neurological complications of second-generation antipsychotic use in children: a systematic review and meta¬analysis of randomized controlled trials. Drug Saf. 2011 1;34(8):651-68. doi: 10.2165/11592020-000000000-00000

65. Vonberg FW, Bigdeli TB. Genetic Correlation Between Schizophrenia and Epilepsy. JAMA Neurol. 2016. 73(1): 125-6. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.3480.

66. Ritvo E.R, Ornitz E.M, Walter R.D, Hanley J. Correlation of psychiatric diagnoses and EEG findings: a double-blind study of 184 hospitalized children. Am J Psychiatry. 1970 126(7): 988-96. doi: 10.1176/ajp.126.7.988.

67. Levman J, Takahashi E. Multivariate analyses applied to fetal, neonatal and pediatric MRI of neurodevelopmental disorders. Neuroimage Clin. 2015 3;9: 532-44. doi: 10.1016/j.nicl.2015.09.017.

68. Park MTM, Raznahan A, Shaw P, Gogtay N, Lerch JP, Chakravarty MM. Neuroanatomical phenotypes in mental illness: identifying convergent and divergent cortical phenotypes across autism, ADHD and schizophrenia. J Psychiatry Neurosci. 2018. 43(3):201-212. doi: 10.1503/jpn.170094.

69. Correll CU, Harris J, Figen V, Kane JM, Manu P. Antipsychotic drug administration does not correlate with prolonged rate-corrected QT interval in children and adolescents: results from a nested case-control study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2011. 21(4):365-8. doi: 10.1089/cap.2011.0024.

70. Jensen KG, Gartner S, Correll CU, Ruda D, Klauber DG, Stentebjerg-Olesen M, Fagerlund B, Jepsen JR, Fink-Jensen A, Juul K, Pagsberg AK. Change and dispersion of QT interval during treatment with quetiapine extended release versus aripiprazole in children and adolescents with first-episode psychosis: results from the TEA trial. Psychopharmacology 2018. 235(3): 681-693. doi: 10.1007/s00213-017-4784-5.

71. Ho J.G, Caldwell R.L, McDougle C.J, Orsagh-Yentis D.K, Erickson C.A, Posey D.J, Stigler K.A The effects of aripiprazole on electrocardiography in children with pervasive developmental disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2012 22(4): 277-83. doi: 10.1089/cap.2011.0129.

72. DelBello M.P, Versavel M, Ice K, Keller D, Miceli J. Tolerability of oral ziprasidone in children and adolescents with bipolar mania, schizophrenia, or schizoaffective disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008. 18(5):491-9. doi: 10.1089/cap.2008.008

73. van Erp T.G.M, Walton E, Hibar D.P, Schmaal L, Jiang W et all. White matter microstructural alterations across four major psychiatric disorders: mega-analysis study in 2937 individuals. Mol Psychiatry. 2020 25(4): 883-895. doi: 10.1038/s41380-019-0553-7.

74. Walton E, Hibar D.P, van Erp T.G.M, Potkin S.G, Roiz-Santianez R et all. Prefrontal cortical thinning links to negative symptoms in schizophrenia via the ENIGMA consortium. Psychol Med. 2018. 48(1):82-94. doi: 10.1017/S0033291717001283.

75. Dezhina Z, Ranlund S, Kyriakopoulos M, Williams SCR, Dima D. A systematic review of associations between functional MRI activity and polygenic risk for schizophrenia and bipolar disorder. Brain Imaging Behav. 2019.13(3):862-877. doi: 10.1007/s11682-018-9879-z.

76. Зверева Н. В., Хромов А. И., Сергиенко А. А., Коваль-Зайцев А. А. Клинико-психологические методики оценки когнитивного развития детей и подростков при эндогенной психической патологии (память и мышление). М.: «Сам полиграфист», 2017. - 48 с.

77. Зверева Н. В., Коваль-Зайцев А. А., Хромов А. И. Патопсихологические методики оценки когнитивного развития детей и подростков при эндогенной психической патологии (зрительное восприятие и мышление). М.: «Издательство МБА», 2014. - 40 с.

78. Мосолов С.Н., Ялтонская П.А. Алгоритм терапии первичной негативной симптоматики при шизофрении. // Современная терапия психических расстройств. 2020; №2, с. 33-44

79. Малин Д.И., Рывкин П.В. Интолерантность к антипсихотической терапии при лечении больных шизофренией: факторы риска, клинические проявления и терапевтические подходы // Современная терапия психических расстройств. - 2022. - No 3. - С. 2-8. - DOI: 10.21265/PSYPH.2022.50.29.001

80. 0stergaard S.D, Foldager L, Mors O, Bech P, Correll C.U. The validity and sensitivity of PANSS-6 in treatment-resistant schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 2018. 138(5): 420-431. doi: 10.1111/acps.12952

81. Leucht S, Kane JM, Kissling W, Hamann J, Etschel E, Engel R.R. What does the PANSS mean? Schizophr Res. 2005.15; 79(2-3): 231-8. doi:

    10.1016/j.schres.2005.04.008.

82. 0stergaard SD, Foldager L, Mors O, Bech P, Correll C.U. The Validity and Sensitivity of PANSS-6 in the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Study. Schizophr Bull. 2018 15;44(2): 453-462. doi: 10.1093/schbul/sbx076

83. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М, 2001. 238 с

84. Opler L.A., Kay S.R., Lindenmayer J.P., Fiszbein A. Structured Clinical Interview Positive and Negative Syndrome Scale (SCI-PANSS). // Multi-Health Systems Inc., Toronto, 1999, № 4, 15 p.

85. Fields J. H. et al. A POSITIVE AND NEGATIVE SYMPTOM SCALE FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS: THE KIDDIE-PANSS //Clinical

    Neuropharmacology. - 1992. - Т. 15. - С. 52B.

86. Schaub D, Juckel G. PSP Scale: German version of the Personal and Social Performance Scale: valid instrument for the assessment of psychosocial functioning in the treatment of schizophrenia Nervenarzt. 2011. 82(9):1178-84. doi: 10.1007/s00115-010-3204-4

87. Juckel G., Morosini P.L. The new approach: Psychosocial functioning as a necessary outcome criterion for therapeutic success in schizophrenia. Current Opinion in Psychiatry, 2008. 21, 630-639

88. Juckel G., de Bartolomeis A., Gorwood Ph., Mosolov S., Pani L., Rossi A., Sanjuan J. Towards a framework for treatment effectiveness in schizophrenia. // Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2014, №10, P.1867-1878

89. Morosini P.L, Magliano L, Brambilla L, Ugolini S, Pioli R. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to assess routine social functioning. Acta Psychiatrica Scandinavica 2000. 101: 323-329.

90. Tianmei S, Liang S, Yun"ai S, Chenghua T, Jun Y, Jia C, Xueni L, Qi L, Yantao M, Weihua Z, Hongyan Z. The Chinese version of the Personal and Social Performance Scale (PSP): validity and reliability. Psychiatry Res. 2011. 30;185(1-2): 275-9. doi: 10.1016/j.psychres.2010.05.001

91. Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина - клинической практике). /Под ред. С.Н. Мосолова/ - М., «Социально-политическая мысль», 2012, 1073 с.

92. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э. Психофармакотерапия шизофрении // Психиатрия: национальное руководство / под ред. Н.Г. Незнанова, Ю.А. Александровского. М.: Гэотар-медиа, 2018. С. 299-328

93. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Капилетти С.Г. Антипсихотическая фармакотерапия шизофрении от научных данных к клиническим рекомендациям. В кн. Биологические методы терапии психических расстройств. Ред. Мосолов С.Н. Доказательная медицина - клинической практике. М., 2012. С. 11-61

94. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. — М.: Восток, 1996. — 288 с.

95. Zimmermann G., Favrod J., Trieu V.H., Pomini V. The effect of cognitive behavioral treatment on the positive symptoms of schizophrenia spectrum disorders: a meta-analysis. Schizophrenia Research. 2005. 77(1): 1-9.

96. Нельсон А. И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии М: БИНОМ. Лаборатория знаний. 2005. - 368 с.

97. Geretsegger C. Electroconvulsive therapy (ECT). Fortschr Neurol Psychiatr. 1986. 54(5): 139-53. doi: 10.1055/s-2007-1001859.

98. Tharyan, P. Adams, C.E. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. No. 2. P. CD000076. — doi:10.1002/14651858.CD000076.pub2

99. Greenhalgh J. et al. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies //Health Technology Assessment (Winchester, England). - 2005. - Т. 9. - №. 9. - С. 1-156

100. Leucht S, Crippa A, Siafis S, Patel MX, Orsini N, Davis JM. Dose-Response Meta-Analysis of Antipsychotic Drugs for Acute Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020. 177(4):342-353. doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19010034

101. Kennedy E, Kumar A, Datta SS. Antipsychotic medication for childhood¬onset schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2007.18(3):CD004027. doi: 10.1002/14651858.CD004027.pub2

102. Krause M, Zhu Y, Huhn M, Schneider-Thoma J, Bighelli I, Chaimani A, Leucht S. Efficacy, acceptability, and tolerability of antipsychotics in children and adolescents with schizophrenia: A network meta-analysis. Eur

     Neuropsychopharmacol. 2018. 28(6): 659-674. doi: 10.1016/j.euroneuro.2018.03.008

103. Harvey RC, James AC, Shields GE. A Systematic Review and Network Meta-Analysis to Assess the Relative Efficacy of Antipsychotics for the Treatment of Positive and Negative Symptoms in Early-Onset Schizophrenia. CNS Drugs. 2016. 30(1): 27-39. doi: 10.1007/s40263-015-0308-1.

104. Abidi S, Mian I, Garcia-Ortega I, Lecomte T, Raedler T, Jackson K, Jackson K, Pringsheim T, Addington D. Canadian Guidelines for the Pharmacological Treatment of Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders in Children and Youth. Can J Psychiatry. 2017. 62(9): 635-647. doi: 10.1177/0706743717720197.

105. Pringsheim T. et al. Treatment recommendations for extrapyramidal side effects associated with second-generation antipsychotic use in children and youth //Paediatrics & child health. - 2011. - Т. 16. - №. 9. - С. 590-598.

106. Fornaro M, Anastasia A, Valchera A, et al. (2018) The FDA “black box” warning on antidepressant suicide risk in young adults: more harm than benefits?. Front. Psychiatry 10:294. doi:10.3389/fpsyt.2019.00294

107. Sarkar S, Grover S. Antipsychotics in children and adolescents with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Indian J Pharmacol. 2013. 45(5): 439-46. doi: 10.4103/0253-7613.117720

108. Pine DS, Cohen E. Therapeutics of aggression in children. Paediatr Drugs. 1999. 1(3): 183-96. doi: 10.2165/00128072-199901030-00003

109. Saha KB, Bo L, Zhao S, Xia J, Sampson S, Zaman RU. Chlorpromazine versus atypical antipsychotic drugs for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2016. 4(4):CD010631. doi: 10.1002/14651858.CD010631.pub2

110. Kumar A, Datta SS, Wright SD, Furtado VA, Russell PS. Atypical antipsychotics for psychosis in adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2013. (10):CD009582. doi: 10.1002/14651858.CD009582.pub2