Смертность и осложнения после чрескожной эндоскопической гастростомии

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) впервые введена в 1980 г. С тех пор она стала методом выбора для пациентов, нуждающихся в длительной нутритивной поддержке или декомпрессии желудка.

Основные показания для ЧЭГ потребность в энтеральном питании у пациентов с неврологическими заболеваниями, обструктивным раком или травмами, вызывающими неадекватное пероральное питание из-за дисфагии или обструкции, или необходимость декомпрессии желудка у пациентов со злокачественной кишечной непроходимостью^[1]. 

Преимущества ЧЭГ по сравнению с обычной гастростомией заключаются в отсутствии общей анестезии и более низкой частоте осложнений. ЧЭГ считается относительно безопасным и эффективным методом лечения, но незначительные осложнения возникают у 18–38 % всех пациентов, а серьезные осложнения — у 2–4%.

Ученые из Швеции выяснили, какие факторы влияют на развитие осложнений и развитие летального исхода после ЧЭГ. 

Кого исследовали и что определяли

Первичным результатом была смертность от всех причин на 30-й день, а вторичные исходы включали смертность на 90-й день и мелкие и серьезные осложнения, возникшие в течение 30 дней после процедуры.

Незначительные осложнения включали случайное смещение гастростомической трубки, местную инфекцию, подтекание вокруг стомы, боль в животе, требующую хирургической консультации, или закупорку трубки.

Серьезные осложнения включали аспирационную пневмонию, повреждение органов, сильное кровотечение, требующее переливания крови, внутрибрюшную утечку, требующую хирургического вмешательства, или перитонит, требующий консультации хирурга.

Основной переменной воздействия было показание для процедуры ЧЭГ, классифицированное по трем категориям: неврологические патологии (инсульт, болезнь Паркинсона, заболевание двигательных нейронов и т. д.), злокачественные новообразования (любая обструкция опухолью проксимальнее желудочка, вызывающая потребность в энтеральном питании, или обструкция опухолью дистальнее желудочка, вызывающая необходимость декомпрессии желудка) и другие причины дисфагии (травмы, инфекции, неизвестная дисфагия и т. д.).

Другие переменные, которые могли повлиять на результаты, включали возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), метод лечения, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких) и лабораторные данные (гемоглобин С-реактивный белок, тромбоциты, уровень креатинина), измеряемые непосредственно перед процедурой. Ученые использовали многофакторный логистический регрессионный анализ, чтобы скорректировать смешанные факторы.

Результаты исследования

В исследовании участвовало 389 пациентов (из них 176 женщин) со средним возрастом 72 года. Наиболее частой сопутствующей патологией была ишемическая болезнь сердца, встречавшаяся у 80 (21%) пациентов. Всего 261 (73%) пациенту была проведена гастростомия натяжным методом, при этом наиболее частым показанием к операции было неврологическое заболевание, от которого пострадал 281 (72%) пациент.

Смертность составила 15% (n = 59) через 30 дней и 28% (n = 108) через 90 дней. Наиболее частой причиной смерти было злокачественное новообразование, за которым следовала аспирационная пневмония (таблица 1).

Таблица 1

Нескорректированный анализ выявил гораздо более высокую смертность через 30 и 90 дней у пациентов, у которых показанием к ЧЭГ было злокачественное новообразование (25% через 30 дней и 51% через 90 дней) по сравнению с неврологическим дефицитом (13% через 30 дней и 21% через 90 дней). Визуализация этого представлена ​​в виде кривой Каплана-Мейера (рис. 1).

В скорректированном анализе злокачественное новообразование было связано с более высокой смертностью через 90 дней (отношение шансов [ОШ] 4,41, 95% доверительный интервал [ДИ] 2,20–8,88). 

Рис. 1

Ежегодное увеличение возраста значительно увеличивало смертность через 30 дней (ОШ 1,03, 95% ДИ 1,01–1,06). Увеличение СРБ на каждый пункт значительно увеличивало уровень смертности через 30 дней (ОШ 1,01, 95% ДИ 1,00–1,01) и через 90 дней (ОШ 1,01, 95% ДИ 1,00–1,01).

Смертность через 90 дней была значительно выше у женщин (ОШ 1,95, 95% ДИ 1,11–3,44). Смертность через 90 дней также была значительно выше, если у пациента был диабет (ОШ 2,11, 95% ДИ 1,07–4,19) или сердечная недостаточность (ОШ 2,29, 95% ДИ 1,02–5,14).

Незначительные осложнения наблюдались у 41 (11%) пациента, а серьезные осложнения — у 57 (15%). Наиболее частыми легкими осложнениями были дислокация трубки (49%) и местная инфекция (30%), а наиболее частыми серьезными осложнениями были аспирационная пневмония (74%) и повреждение органов (9%).

При исключении аспирационных пневмоний общее количество тяжелых осложнений составило 15 (4%). В скорректированном анализе диабет значительно увеличивал риск незначительных осложнений (ОШ 2,61, 95% ДИ 1,04–6,55).

Также риск серьезных осложнений был значительно выше у пациентов в возрасте 75 лет и старше по сравнению с пациентами моложе 65 лет (ОШ 2,23, 95% ДИ 1,02–4,85).

Выводы

• Повышенный риск смерти среди женщин и пациентов со злокачественными новообразованиями указывает на то, что этим пациентам может помочь более раннее направление на ЧЭГ.
• Пожилой возраст, диабет, сердечная недостаточность, уровень С-реактивного белка и индекс массы тела влияют на риск неблагоприятных исходов. Эти факторы можно учитывать при предоперационной оценке риска ЧЭГ.
• В качестве легких осложнений ЧЭГ преобладали дислокация трубки и местная инфекция, а в качестве серьезных осложнений — аспирационная пневмония и повреждение органов.