Стоит ли ожидать волны диабета 1 типа после пандемии SARS-CoV-2?

С декабря 2019 года SARS-Cov-2 затронул почти все страны мира, вызвав чрезвычайную ситуацию в связи с пандемией. Усилия здравоохранения изначально были направлены на уменьшение жертв и сдерживание инфекции, но теперь необходимо понять долгосрочные последствия болезни.

Исследования показывают, что SARS-Cov-2 тропен к различным тканям и органам, и что существуют длительные эффекты COVID-19^[1]. 

Клинический фенотип этих метаболических нарушений оказался сходным с диабетом 2 типа или постстрессовым диабетом.

Интересно, что влияние пандемии SARS-CoV-2 на потенциальное увеличение заболеваемости диабетом 1 типа остается неизученной темой. Чтобы разобраться в этом, исследователи из США и Италии изучили, как COVID-19 влияет на иммунитет и функцию β-клеток^[1].

Как COVID-19 действует на иммунитет? 

Вирусные инфекции — одни из наиболее важных триггеров в развитии аутоиммунных заболеваний особенно у лиц с генетической предрасположенностью.

В патогенезе задействованы различные механизмы, включая распространение эпитопов, перекрестную реакцию или молекулярную мимикрию и презентацию скрытых антигенов. SARS-CoV-2 может привести к гипервоспалительному состоянию, что повышает предрасположенность к аутоиммунным реакциям. 

У пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии с COVID-19, часто наблюдали умеренное повышение цитокинов (например, интерлейкин (ИЛ)-1β, ИЛ-2, ИЛ-7, ИЛ-10, фактор некроза опухоли, интерферон-γ). Это может стимулировать иммунный ответ Т-хелперов-1 и инициировать цитокиновый шторм. 

Также SARS-CoV-2 влияет на субпопуляции периферических лимфоцитов, снижая количество супрессорных, регуляторных Т-клеток и Т-клеток памяти и увеличивая пул наивных хелперных Т-клеток.

Эти изменения можно скорректировать путем блокады PD-1, что представляет интерес для лечения аутоиммунного диабета^[3]. 

Как COVID-19 действует на β-клетки?

SARS-CoV-2 может инфицировать поджелудочную железу через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), экспрессируемый в β-клетках поджелудочной железы и, в меньшей степени, в микроциркуляторном русле островков и α-клетках поджелудочной железы. SARS-CoV-2 также вызывает цитокиновый шторм, который создает системную провоспалительную среду, содействующую изменениям метаболизма глюкозы. 

L. Montefusco et al. обнаружили в когорте из 551 пациента с COVID-19 высокую распространенность впервые возникшей гипергликемии.

Непрерывный мониторинг уровня глюкозы и внутривенная стимуляция аргинином выявили скрытые гормональные или метаболические нарушения, которые сохранялись до полугода после выписки из стационара. Это сопровождалось повышенной резистентностью к инсулину и гиперстимуляцией β-клеток, что постепенно приводило к их истощению^[1]. 

Повреждение эндокринной поджелудочной железы действительно существует, но трудно количественно определить поврежденную массу β-клеток и факторы риска, предрасполагающие к такому эффекту после вирусной инфекции^[3].

Другие возможные механизмы развития диабета 1 типа представлены в таблице 1.

Таблица 1. Пути повреждения и потенциальный патогенетический механизм развития диабета после COVID-19

Новое начало диабета 1 типа во время пандемии

Первый наблюдаемый случай возникновения диабета 1 типа у молодой женщины всего через 1 месяц после заражения SARS-CoV-2 подтвердил гипотезу о том, что COVID-19 может стимулировать развитие этого заболевания. Но предварительные эпидемиологические наблюдения показывают противоречивые результаты. 

Итальянское общество детской эндокринологии и диабета провело опрос, чтобы оценить изменения частоты диабетического кетоацидоза при впервые возникшем или установленном диабете 1 типа в период пандемии в феврале-апреле 2020 года по сравнению с теми же месяцами предыдущего года.

Противоположные результаты зарегистрированы в Лондоне: некоторые авторы за первые 3 месяца пандемии зарегистрировали увеличение случаев диабета на на 12–15 новых пациентов. Это почти на 80% больше, чем в предыдущие годы в том же регионе^[5]. 

Эти данные также подтвердил другой отчет из США (Сан-Диего): ученые наблюдали, что госпитализации пациентов с диабетом первого типа выросли на 57% в год пандемии по сравнению с последними 5 годами до пандемии^[7].

Ограничение всех этих исследований — небольшое число наблюдаемых случаев и короткий период наблюдения^[1].

Социальное дистанцирование могло повлиять на эпидемиологические данные: возможно, что существовала задержка между инфекцией SARS-CoV-2 и возникновением диабета 1 типа.

Также большинство участников исследований — дети, они менее подвержены COVID-19, у них более легкое течение заболевания, а также существуют важные различия между их иммунной системой и иммунной системой взрослых. Чтобы лучше изучить эту связь, необходимы более крупные когорты и более длительные периоды наблюдения.

Выводы

• Инфекция SARS-CoV-2 может играть определенную роль в сложном патогенезе диабета 1 типа, но многие вопросы еще предстоит разрешить.
• Нужно изучить, как долго длится повреждение β-клеток, вызванное COVID-19, и полностью подтвердить патогенетические механизмы.
• Учитывая огромное количество восприимчивых людей во всем мире, подвергшихся воздействию SARS-CoV-2, нельзя исключать роста заболеваемости диабетом 1 типа в ближайшем будущем. 
• Целесообразно усилить стратегии надзора, чтобы избежать серьезных проявлений, которые могут быть параллельны увеличению числа новых случаев диабета 1 типа.