Тактика ведения беременных с желудочковыми нарушениями ритма и нарушением проводимости сердца

Определение и этиология

Желудочковая тахикардия (ЖТ) — редкое нарушение ритма при беременности. Она может быть неустойчивой (длительность до 30 сек и отсутствие симптомов нарушения гемодинамики), и устойчивой (длительность более 30 сек или гемодинамическая нестабильность), а по морфологии комплексов QRS — мономорфной или полиморфной.

Развитие ЖТ и/или фибрилляции желудочков (ФЖ) наблюдается у беременных с органическими заболеваниями сердца, включая кардиомиопатию (КМП), врожденные и приобретенные пороки сердца (ВПС и ППС), аритмогенную дисплазию правого желудочка.

Нужно исключить перипартальную кардиомиопатию, если впервые ЖТ развилась в течение последних 6 недель беременности или в ранние сроки после родов.

Желудочковые тахиаритмии могут быть следствием врожденного удлинения и укорочения интервала QT, синдрома Бругада. Возможно развитие катехоламинергической полиморфной (“двунаправленной”) ЖТ — редкой наследственной аритмии.

ЖТ могут наблюдаться у беременных при отсутствии органического поражения сердца и генетически обусловленных ионных каналопатий. Часто среди них встречается идиопатическая ЖТ из выносящего тракта правого желудочка (ЖТ “БЛВ-тип” с отклонением электрической оси сердца вправо).

Лечение

Для предупреждения симптомных рецидивов ЖТ назначают β-адреноблокаторы (β-АБ) или верапамил. При неэффективности фармакотерапии или тяжелом течении аритмии рекомендуется радиочастотная катетерная аблация (РЧА).

Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ и ФЖ беременных включает весь комплекс мероприятий по проведению электрической кардиоверсии, дефибрилляции и кардиопульмональной реанимации, предусмотренных соответствующими рекомендациями. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) безопасна для плода на протяжении всей беременности.

Для восстановления синусового ритма у беременных с мономорфной устойчивой ЖТ без тяжелых нарушений гемодинамики можно внутривенно (в/в) вводить лидокаин или новокаинамид. Амиодарон в/в вводят, когда другие методы лечения симптомной мономорфной ЖТ не применимы или неэффективны.

Полиморфную ЖТ при врожденном синдроме удлиненного интервала QT (тахикардия “torsades de pointes”) купируют сернокислой магнезией, лидокаином или ЭИТ. 

Профилактика

Для профилактики пароксизмов ЖТ во время беременности применяют β-АБ, прием которых продолжается родов. При стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС) у беременных с желудочковыми тахиаритмиями пациенток делят на 2 группы: лица с потенциально злокачественными и злокачественными желудочковыми аритмиями.

К потенциально злокачественным аритмиям относятся желудочковая экстрасистолия (≥10 в ч) и эпизоды неустойчивой ЖТ при наличии дисфункции левого желудочка (ЛЖ) (систолическая сердечная недостаточность и/или фракция выброса ЛЖ <40%). У пациенток с этими нарушениями ритма сердца еще не было эпизодов устойчивой ЖТ или ФЖ, но вероятность их развития высока.

Цель лечения этой категории пациенток — снижение риска смерти. Это первичная профилактика.

Первичная профилактика ВСС включает назначение β-АБ, при их неэффективности или непереносимости — амиодарона. Амиодарон может негативно влияет на плод, может вызвать гипотиреоидизм и нарушение умственного развития. Поэтому его применяют только  при отсутствии альтернативного лечения.

Группа лиц со злокачественными желудочковыми аритмиями включает беременных с выраженным структурным поражением миокарда и пароксизмами устойчивой ЖТ и/или успешно реанимированных по поводу ФЖ.

Прогноз жизни у этих больных крайне неблагоприятен. Лечение направлено на устранение тяжелой аритмии и продление жизни. Это вторичная профилактика ВСС.

Для профилактики ЖТ и ФЖ применяют амиодарон и соталол, а также комбинацию β-блокаторов и амиодарона (с учетом отрицательного влияния его на состояние плода).

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — наиболее эффективный метод вторичной профилактики ВСС. ИКД можно провести до до беременности, и при необходимости на любом сроке беременности с использованием средств максимальной защиты плода. ИКД — не противопоказание для будущей беременности.

Тактика ведения беременных с нарушением проводимости сердца

Определение и этиология

Нарушения проводимости (блокады сердца) возникают при замедлении или полном прекращении проведения электрического импульса из синусового узла по проводящей системе сердца.

Выделяют следующие виды блокад:

• синоатриальная;
• внутрипредсердная;
• атриовентрикулярная (АВ): I, II (Мобитц I, Мобитц II) и III степени;
• блокады ветвей пучка Гиса.

Причины возникновения синоатриальной и внутрипредсердной блокад — воспалительные, склеротические, дегенеративные изменения миокарда предсердий, передозировка лекарственных препаратов (β-АБ, сердечные гликозиды и др.), электролитные нарушения. Эти виды блокад наблюдаются у практически здоровых лиц при ваготонии.

Синоатриальные блокады почти всегда бессимптомные и не требуют специального лечения. Синоатриальные блокады с симптомной брадикардией (пресинкопе, синкопе) — показание для имплантации искусственного водителя ритма. 

АВ-блокады характеризуются нарушением проведения импульса от предсердий к желудочкам. При беременности чаще встречаются АВ-блокады врожденного характера. Они протекают бессимптомно и не осложняют течение беременности и родов. Вероятный этиологический фактор — первичное генетически детерминированное заболевание проводящей системы сердца (во многих случаях прослеживается семейный характер заболевания).

К другим вариантам поражения проводящей системы сердца относят проксимальную идиопатическую АВ-блокаду различной степени: болезнь Ленегра, болезнь Лева, синдром Кери-Сейра, болезнь Фабри.

Другие причины  развития блокад у пациенток —  ВПС, ППС, КМП, операции на открытом сердце. У практически здоровых лиц может быть блокада правой ножки пучка Гиса.

Лечение

Если АВ-блокады II (Мобитц II) и III степени не врожденные, показана профилактическая имплантация электрокардиостимулятора до беременности. Беременным с симптомами, связанными с синдромом слабости синусового узла, нарушениями АВ проводимости II-III ст. (пресинкопе и синкопальные состояния) показано выполнение временной или постоянной эндокардиальной стимуляции сердца. Такие вмешательства проводят с использованием ЭхоКГ и не ранее 8 недели беременности.