Кардиология

Материалы редакции Medpoint

Терапия

Лечебное дело

Общая врачебная практика (семейная медицина)

Эндокринология

Хирургия

Результаты опубликованных за последний месяц исследований подчеркивают, что успех терапии сегодня зависит не только от выбора препарата или устройства, но и от глубокого понимания патофизиологического контекста конкретного пациента.

Современная кардиология вступает в эру глубокой персонализации, где классические биомаркеры и стандарты диагностики дополняются алгоритмами машинного обучения и молекулярно-генетическим профилированием. В прошлом месяце были опубликованы исследования, которые заставляют пересмотреть привычные алгоритмы: от целесообразности антикоагулянтной терапии у пациентов с низким риском до выбора оптимального метода внутрисосудистой визуализации. Особое внимание уделено интеграции метаболического статуса в стратификацию сердечно-сосудистых рисков и поиску новых противовоспалительных мишеней при остром коронарном синдроме (ОКС). Результаты представленных работ подчеркивают, что успех терапии сегодня зависит не только от выбора препарата или устройства, но и от глубокого понимания патофизиологического контекста конкретного пациента.

Прорывы в диагностике и лечении сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) остается центральной темой клинических дискуссий, особенно в контексте пациентов с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ). Новые данные указывают на серьезные пробелы в текущих диагностических стандартах. Анализ применения обновленных критериев Американского общества эхокардиографии (ASE) 2025 года показал их недостаточную чувствительность: у 32,8% амбулаторных пациентов с подтвержденной СНсФВ показатели были классифицированы как нормальные [1]. При этом более 60% пациентов из групп «нормы» или 1-й степени дисфункции имели давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) ≥15 мм рт. ст. в покое. Важно отметить, что риск смерти или госпитализации по поводу СН у таких пациентов с ложноотрицательными результатами был в 5,37 раза выше, чем в контрольной группе (95% ДИ 1,27–22,6) [1].

Параллельно с этим, исследование ISCHEMIA показало, что недиагностированная СНсФВ часто сопутствует ишемической болезни сердца (ИБС). У 53,4% пациентов с ИБС и одышкой выявлен высокий риск наличия скрытой СНсФВ, что было связано с семикратным увеличением риска госпитализаций (ОР 7,2; 95% ДИ 3,7–13,8) [2]. Хотя реваскуляризация эффективно улучшала качество жизни и уменьшала выраженность стенокардии в этой группе (p=0,01), она не влияла на частоту событий, обусловленных СН [2].

В области терапии СН значительный интерес представляют инкретины. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1), такие как семаглутид, и ко-агонисты (тирзепатид) обладают преимуществами, выходящими за рамки контроля гликемии [3]. Помимо снижения риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, эти препараты замедляют снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и улучшают прогноз при СНсФВ, связанной с ожирением [3].

Для пациентов с функциональной митральной регургитацией (ФМР) метаанализ подтвердил преимущество транскатетерной пластики «край-в-край» (TEER) в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ). Данный подход снизил риск смерти или госпитализации по поводу СН через 24 месяца на 28% (ОР 0,72; 95% ДИ 0,56–0,92; p=0,010) [4].

Новые данные по антикоагулянтам и профилактике инсульта

Вопрос о целесообразности антикоагулянтной терапии (АКТ) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и низким риском тромбоэмболии получил неожиданный ответ в исследовании BRAIN-AF. Применение ривароксабана в дозе 15 мг в сутки у лиц с 0–1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc не привело к снижению частоты когнитивных нарушений или инсульта по сравнению с плацебо (7,0% против 6,4% в год; p=0,46) [5]. Испытание было прекращено досрочно из-за бесперспективности (вероятность успеха составила всего 1,2%), что подчеркивает необходимость строгого соблюдения критериев риска при назначении АКТ [5].

В то же время, фундаментальные работы раскрывают новые механизмы тромбообразования. Идентификация прокоагулянтных тромбоцитов (ПТ) как связующего звена между тромбозом и воспалением (тромбовоспаление) открывает пути к созданию препаратов, предотвращающих окклюзию сосудов без существенного риска кровотечений [6].

Результаты сравнительных исследований и интервенционных подходов

В интервенционной кардиологии продолжается дискуссия о методах визуализации. Крупный сетевой метаанализ 17 исследований (n=13 751) показал, что чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) под контролем оптической когерентной томографии (ОКТ) или внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) значительно превосходит стандартную ангиографию в снижении риска больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,63 и 0,67 соответственно; p&lt;0,001) [7]. Значимых различий между ОКТ и ВСУЗИ выявлено не было, что делает оба метода равноценными при лечении сложных поражений [7].

Долгосрочные результаты исследования FAME 2 (медиана наблюдения 11,2 года) окончательно подтвердили превосходство ЧКВ под контролем фракционного резерва кровотока (ФРК) над изолированной медикаментозной терапией при стабильной ИБС. Частота первичной конечной точки была ниже в группе ЧКВ (33,6% против 41,3%; p=0,043), главным образом за счет снижения потребности в экстренной реваскуляризации (коэффициент выигрыша 4,57) [8].

Однако не все новые технологии оказываются эффективнее проверенных решений. Стент с покрытием сиролимусом Abluminus DES+ уступил стенту XIENCE с эверолимусом у пациентов с сахарным диабетом (СД). Частота несостоятельности целевого поражения через 12 месяцев была выше в группе Abluminus (9,7% против 6,2%; p=0,68 для критерия не меньшей эффективности), что подтверждает сложность интервенций в данной когорте [9].

Интересные результаты получены при изучении техник пластики трикуспидального клапана. В регистре TRI-SPA техника «клевер» (clover) чаще применялась при сложной анатомии, но сопровождалась более высокой частотой остаточной регургитации ≤2+ по сравнению с техникой «молния» (zipping) (76% против 89%; p=0,006) [10]. При этом влияние объема выполняемых процедур остается критическим: у операторов с малым объемом транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) менее 15 процедур в год риск 30-дневной смертности на 13% выше [11].

Данные по безопасности и нежелательным явлениям

Безопасность противоопухолевой терапии остается в фокусе внимания. Установлено, что перегрузка левого желудочка (ЛЖ) давлением (например, при артериальной гипертензии (АГ)) делает миокард крайне уязвимым даже к низким дозам доксорубицина, провоцируя митохондриальную дисфункцию и быструю декомпенсацию СН (p&lt;0,0001) [12].

Особую категорию риска составляют миокардиты, вызванные ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (ИКТИ). Экспериментальные данные указывают на ключевую роль хемокинового рецептора CXCR6 в развитии этого фатального осложнения [13]. В клиническом обзоре подчеркивается, что такие состояния часто имитируют генетические формы кардиомиопатий, например, «горячие фазы» при мутациях в гене десмоплакина, что требует тщательной дифференциальной диагностики, включая эндомиокардиальную биопсию [14].

Что касается новых липидснижающих стратегий, то инверсный агонист печеночного X-рецептора TLC-2716 показал в I фазе снижение уровня триглицеридов на 38,5% и хорошую переносимость без системных побочных эффектов [15]. В то же время использование АР ГПП-1 сопряжено с высокой частотой гастроинтестинальных нежелательных явлений, хотя риск гипогликемии остается низким [3].

Другие важные находки и открытия

Цифровые технологии показывают впечатляющие результаты в прогнозировании. Модель искусственного интеллекта GluFormer, обученная на 10 млн измерений глюкозы, превзошла уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) в предсказании сердечно-сосудистой смертности [16]. В верхнем квартиле риска по GluFormer произошло 69% всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) за 11 лет наблюдения, тогда как в нижнем квартиле смертность составила 0% [16].

Генетические исследования подтверждают значимость полигенных шкал риска (ПШР). Высокий ПШР артериального давления (≥80-го процентиля) связан с увеличением вероятности развития резистентной АГ в 2,36 раза [17]. Параллельно с этим, интеграция статуса предиабета с уровнями высокочувствительного тропонина I (hs-cTnI) и мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) позволила выявить пациентов с АГ, имеющих в 4–5 раз более высокий риск развития СН [18].

Важные данные получены в области патофизиологии атеросклероза. Идентифицирован белок SWAP70 как механочувствительный регулятор воспаления в эндотелии, что открывает новую мишень для терапии ИБС [19]. В терапии ОКС обнадеживающие результаты показало использование низких доз интерлейкина-2 (ИЛ-2), которое снизило воспаление в целевом сосуде на 7,7% (p=0,015) за счет активации регуляторных Т-клеток [20].

При кардиогенном шоке (КШ), осложнившем инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМпST), эффективность микроаксиальных проточных насосов оказалась критически зависимой от времени: максимальная польза (ОШ смерти 0,51) наблюдалась при начале лечения в течение 10,8 часов от появления симптомов [21].

В контексте классификации повреждений миокарда метаанализ подтвердил, что ИМ 2-го типа сопряжен с более высоким риском несердечно-сосудистой смерти (60,1 на 1000 пациенто-лет) по сравнению с 1-м типом, что требует особого внимания к сопутствующей патологии [22].

Интересное направление — ранняя диагностика ATTR-амилоидоза. Биопсия синовиальной оболочки при декомпрессии запястного канала выявила амилоид у 39% пациентов, при этом у 28% из них уже имелись признаки поражения миокарда по данным сцинтиграфии [23].

Для хирургического планирования предложен метод оценки жизнеспособности сегментов на основе индивидуальной анатомии коронарного дерева. Смертность была значимо ниже (ОР 0,55) только у тех пациентов с ишемической кардиомиопатией, у которых реваскуляризировали ≥3 жизнеспособных сегмента в зоне риска [24].

Фундаментальные работы также выявили защитную роль марезина 1 (MaR1) и его предшественника докозагексаеновой кислоты (ДГК) в уменьшении ишемически-реперфузионного повреждения [25], а также критическую важность белка Drp1 в макрофагах для предотвращения неблагоприятного ремоделирования после ИМ [26].

Наконец, крупные медицинские сообщества выпустили совместное заявление о влиянии экологических факторов (шум, загрязнение воздуха, климат) на развитие неинфекционных заболеваний, которые ежегодно уносят 38 млн жизней [27]. В спортивной кардиологии подтверждено, что пандемия COVID-19 не привела к росту внезапных остановок сердца у атлетов, а возвращение в спорт после лечения большинства патологий безопасно [28].

Трансформация подходов к ведению пациентов с сердечно-сосудистой патологией: от нейросетевого прогнозирования до прецизионной интервенционной тактики

Авторы