Клинический симптомокомплекс закрытой травмы глаза весьма многообразен и включает в себя не только повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов, но и изменения общего характера. Полиморфизм повреждений глаза вследствие контузий может встречаться у 80% пострадавших [7].
Для всех типов ЗТГ характерны общие патогенетические процессы по типу нейроциркуляторных расстройств в виде спазма сосудов, вазодилятации, увеличения проницаемости сосудистой стенки, отёка тканей, ишемии; неустойчивость офтальмотонуса от реактивной гипертензии до выраженной гипотонии.
Одни и те же клинические проявления контузионного механизма травмы могут встречаться при любом типе ЗТГ.
Наиболее важные клинические проявления ЗТГ типа А
Индикаторами наличия контузионной травмы глаза у пациента зачастую являются характерные повреждения вспомогательных органов глаза: век и конъюнктивы, которые напрямую не относятся к ЗТГ.
Кровоизлияния и гематомы век. Кровоизлияния под кожей век, появляющиеся сразу после травмы необходимо дифференцировать с кровоизлияниями в области век, возникающими при переломах основания черепа. В легких случаях контузии век клиническая картина характеризуется быстро развивающимся отеком вследствие выхода в подкожную клетчатку века сыворотки крови и клеточных элементов, появлением подкожных и внутрикожных кровоизлияний (тканевые кровоизлияния, экхимозы). В силу большой растяжимости кожи век и неплотного прилегания к подлежащим тканям отек и кровоизлияния, появившиеся на веках при повреждении, обычно значительнее, чем на других участках тела. Нередко становится затрудненным и даже невозможным активное раскрытие глазной щели. Спустя три-пять дней отек век обычно исчезает, однако синевато-красная окраска кожи остается еще довольно продолжительное время (две-три недели). При повреждении отводящих лимфатических путей отек век может оставаться дольше и даже переходит в водянистый отек век вследствие лимфостаза (элефантиазис). Отек век и подкожные кровоизлияния могут распространиться через спинку носа на другую сторону, а также под конъюнктивой, особенно если больной лежит на боку. В некоторых случаях при контузии может образоваться подкожная гематома века. Отличие ее от подкожного кровоизлияния в формировании подкожной полости, заполненной кровью и продуктами ее распада. Гематома характеризуется очерченным проминирующим очагом круглой или овальной формы, а при пальпации ее имеется характерная флюктуация, сопровождающая перемещение жидкого содержимого полости гематомы.
Подкожная эмфизема век и глазницы. Диагноз эмфиземы ставится на основании следующих признаков: резкий отек неповрежденной кожи века, ее эластичное напряжение и крепитация, связанная с передвижением пузырьков воздуха в рыхлой подкожной клетчатке. Присутствие воздуха в коже века свидетельствует о ненормальном сообщении подкожной клетчатки века с полостями, окружающими глазницу. Это происходит при переломе или трещине соответствующей кости. Чаще всего – это трещины во внутренней стенке орбиты, в области бумажной пластинки решетчатой кости, реже повреждается нижняя или верхняя орбитальная стенки с развитием подкожной эмфиземы. Также возможно попадание воздуха в ткани глазницы при ранении века с повреждением тарзо-орбитальной фасции. Таким образом, эмфизема может быть пальпебральной либо орбито-пальпебральной. Воздух может распространиться и под кожу лица. Развивается эмфизема почти всегда в течение от нескольких часов до первых суток после травмы, и обычно в течение нескольких дней исчезает, так как воздух быстро рассасывается в мягких тканях век и глазницы.
Гипосфагма. Кровоизлияние под конъюнктиву легко диагностируется в виде различной площади субконъюнктивального очага красного цвета. Обширные гипосфагмы могут занимать большие площади вплоть до всей поверхности глазного яблока и проминировать над ней. Сама по себе гипосфагма не является опасной, так как не вызывает снижения зрения и со временем рассасывается без следа. Однако крайне важно помнить, что обширная гипосфагма может экранировать субконъюнктивальный разрыв склеры (что переводит травму в категорию открытой травмы глаза). Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей определение симптома Припечек, диафаноскопию, ревизию склеры.
Контузионные изменения глазного яблока
Контузионный отек роговицы. Ушиб роговицы может приводить к повреждению переднего эпителия и развитию поверхностного отека, но чаще при контузии повреждается эндотелий роговицы с развитием отека в ее глубоких слоях. В ряде случаев отечная жидкость проникает в строму и вызывает полосчатое помутнение роговицы, напоминающее решетку. Постепенно вышеуказанные изменения исчезают в течение нескольких дней или недель, однако при значительных повреждениях эндотелия и разрывах десцеметовой оболочки в исходе может сохраниться помутнение роговицы. Почти никогда при контузионном механизме травмы не бывает разрыва переднего отдела фиброзной капсулы глаза, что объясняется значительным запасом прочности роговицы. Исключение составляют роговицы, перенесшие в прошлом радиальную кератотомию, которые часто при контузиях разрываются по ходу послеоперационных рубцов, но при этом повреждение глазного яблока относится к открытой травме глаза.
Гифема. Свежее кровоизлияние в переднюю камеру (ПК) всегда вызывает снижение зрения вследствие дисперсии форменных элементов крови во влаге ПК при перемене положения тела. Уже через несколько часов кровь оседает в нижних отделах ПК, формируя уровень красного цвета различной высоты. Гифема до 3 мм высотой как правило не вызывает снижения зрения и повышения офтальмотонуса. Гифемы более 3 мм могут значительно снижать зрение вследствие экранирования зрачка и приводить к значимому повышению ВГД (вплоть до острого приступа) вследствие органической блокады радужно-роговичного угла (РРУ). Кроме того, гифема может экранировать зону иридодиализа. Тотальная гифема, заполняющая всю ПК, помимо снижения зрения и нарушения офтальмотонуса, может привести со временем к формированию гематокорнеа – стойкому помутнению роговицы вследствие пропитывания её стромы форменными элементами крови. Профилактика этого осложнения является важной задачей лечения ЗТГ, для чего может применяться как консервативное лечение (в первую очередь ферментолизис), так и хирургическое (пункция ПК, аспирация крови тампонада ПК воздухом или вискоэластиком). По консистенции гифемы подразделяются на жидкие с наличием уровня жидкости, сухие в виде сгустков и смешанные при сочетании обоих вариантов.
Повреждения радужки.
Миоз или мидриаз наблюдаются при легких контузиях. Миоз возникает при раздражении сфинктера зрачка и нередко сопровождается ложной миопизацией вследствие травматического спазма аккомодации. Контузионный мидриаз вследствие нарушения функции сфинктера зрачка возникает при повреждении (разрыве или надрыве) зрачкового края радужки. Зрачок при этом расширен неравномерно, имеет неправильную форму. Надрывы и разрывы сфинктера радужки видны в проходящем свете в виде светящихся радиальных щелей.
Травматический отрыв радужки у корня (иридодиализ) наблюдается при более тяжелых контузиях и характеризуется формированием дефекта в зоне повреждения вблизи лимба и диагностируется с помощью биомикроскопии или гониоскопии в виде различной протяженности щелевидного темного пространства между радужкой и лимбальной зоной. Пациента при этом может беспокоить монокулярная диплопия вследствие появления еще одного отверстия в радужке – поликории. При полном отрыве радужки наблюдается аниридия (иридеремия), оторвавшаяся сморщенная радужка при этом, как правило, обнаруживается в виде комочка в передней камере при биомикроскопии. Иногда, напротив, зона отрыва радужки очень мала и обнаружить ее можно по нарушению круглой формы зрачка и ослаблению или исчезновению фотореакции зрачка в меридиане иридодиализа. В таких случаях в диагностике помогают диафаноскопия и ультразвуковая биомикроскопия.
Кольцо Фоссиуса. Описано немецким офтальмологом А. Vossius в 1903 году и представляет собой нежное бурое кольцо на передней капсуле хрусталика, являющееся точным отпечатком зрачкового края радужки, его величины и формы, состоящее из пигмента, который отпечатался от зрачкового края радужки в момент деформации переднего сегмента глаза в момент получения тупой травмы. Выявляется этот клинический симптом только при расширенном зрачке, держится длительное время и может сочетаться с нежными помутнениями хрусталика под передней капсулой.
Травматический иридоциклит. Контузионное воздействие на цилиарное тело и радужку сопровождается развитием реактивного воспаления - травматического иридоциклита с различным набором типичных клинических проявлений. Это и болевой синдром, усиливающийся в ночное время, и смешанная или глубокая инъекция глазного яблока; экссудация в передней камере от опалесценции влаги и развития преципитатов до фибриновых отложений, подпаивающих зрачковый край радужки к передней поверхности хрусталика. При развитии круговой задней синехии – секклюзии зрачка, может нарушаться отток внутриглазной жидкости с развитием бомбажа радужки и отфтальмогипертензии. При появлении признаков иридоциклита необходимо подключить к антибактериальной и противовоспалительной консервативной терапии антихолинергические средства (код АТХ S01FA) и ферментные препараты (код АТХ B01AD) для стимуляции рассасывания синехий, а при вторичной офтальмогипертензии – противоглаукомные препараты и миотические средства (код АТХ S01Е).
Патология хрусталика
Травматическая катаракта в остром периоде ЗТГ является следствием оводнения хрусталиковых масс через микродефект капсулы хрусталика. Такая травматическая катаракта часто сопровождается набуханием с развитием клинической картины острого приступа и может стать показанием к неотложной катарактальной хирургии.
Подвывих хрусталика (или ИОЛ) возникает вследствие частичного разрыва цинновых связок в момент травмы. Для градации травматических дислокаций используется классификации Н.П. Паштаева, 1986 г. Биомикроскопически подвывих хрусталика I степени проявляется иридо- и/или факодонезом: дрожанием радужки и/или хрусталика (ИОЛ) при движениях глазным яблоком. При подвывихе II степени в проекции зрачка на мидриазе виден экватор хрусталика. При подвывихе III степени хрусталик смещается настолько, что не перекрывает оптическую ось. При подвывихе II-III степени пациент может жаловаться на монокулярное двоение.
Вывих хрусталика (или ИОЛ) возникает вследствие полного разрыва цинновых связок в момент травмы. При дислокации вывихнутого хрусталика в ПК последний хорошо виден даже при боковом освещении, занимает весь объем ПК и может приводить к органической блокаде путей оттока внутриглазной жидкости с развитием острого приступа. При дислокации вывихнутого хрусталика в стекловидное тело биомикроскопически определяется афакия. При офтальмоскопии хрусталик определяется в виде матового эллипсоида, как правило, в нижне-переднем отделе стекловидной камеры. Офтальмоскопия в положении лежа позволяет определить, является ли хрусталик легкоподвижным или он фиксирован в стекловидном теле. При непрозрачности преломляющих сред основным методом диагностики вывиха хрусталика в стекловидную камеру является В-сканирование, при котором определяется овальной формы эхо-позитивное образование.
Циклодиализ. Травматическая отслойка цилиарного тела имеет мало манифестных клинических проявлений. Заподозрить циклодиализ можно по гипотонии (ВГД 4-8 мм рт.ст.), низкой остроте зрения (до Vis = 0,1) при прозрачных оптических средах, мелкой передней камере и наличию картины псевдозастоя на глазном дне (отечный ДЗН, полнокровные и извитые вены, макулярный отек с радиальной складчатостью), а подтвердить его наличие, уточнить локализацию и протяженность можно с помощью гониоскопии, УБМ, В-сканировании.
Грыжа стекловидного тела. Представляет собой частичное выхождение стекловидного тела через зрачок, поврежденную циннову связку и обычно сочетается с подвывихом хрусталика. По внешнему виду грыжа стекловидного тела напоминает прозрачное грибовидное или нитевидное выпячивание с нежно очерченными границами, иногда с отложением пылевидных пигментных включений или мазков крови, подрагивающее при мельчайших движениях глаза и прикрепляющееся часто к задней поверхности роговицы. Относится к числу редких контузионных изменений.
Гемофтальм. При ЗТГ на витреальном глазу отсутствует потеря стекловидного тела, поэтому травма может вызвать только частичный гемофтальм. При кровоизлиянии в стекловидное тело пациенты предъявляют различные жалобы на ухудшение характера зрения: от появления плавающих «точек», «мушек», «пауков» и стойкого затуманивания при небольших степенях до полной утраты предметного зрения при выраженном гемофтальме. В проходящем свете определяется ослабление или полное отсутствие рефлекса с глазного дна. Офтальмоскопически при начальных степенях гемофтальма определяются плавающие красные тяжи крови, дисперсная взвесь форменных элементов, при выраженном гемофтальме офтальмоскопия невозможна. Для диагностики используется ультразвуковое исследование, позволяющее определить эхоплотные плавающие включения в стекловидной камере глаза, а также может использоваться компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Кровоизлияния в стекловидном теле рассасываются медленно, особенно при преретинальном и ретролентальном расположении. В здоровом до травмы глазу гемофтальм рассасывается легче, чем в глазу с патологическим фоном. При неполном рассасывании гемофтальма может формироваться фиброз стекловидного тела, что опасно тракционными воздействиями на сетчатку с ее разрывами и развитием отслойки сетчатки.
Контузионный отек сетчатки (берлиновское помутнение). Контузионный отек сетчатки является частым проявлением ЗТГ и впервые был описан немецким ученым R. Berlin в 1873 году. Офтальмоскопически отечная сетчатка имеет молочно-белый или матово-серый цвет в зависимости от интенсивности берлиновского помутнения. Зона отека, как правило, с четкими контурами, может иметь различную форму и площадь. При макулярной локализации отека пациенты предъявляют жалобы на снижение центрального зрения. Периферический отек небольшой площади может вообще не сопровождаться жалобами, однако при обследовании выявляются дефекты периферического поля зрения соответственно пораженным участкам. На ОКТ наблюдается преходящий отек наружных слоев сетчатки соответственно офтальмоскопически видимой зоне побледнения. Иногда отек сетчатки бывает настолько сильным, что вызывает дистрофию нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки с дальнейшим формированием в этих участках неравномерной пигментации.
Субретинальный разрыв сосудистой оболочки.Субретинальный разрыв сосудистой оболочки является результатом компрессионной деформации глазного яблока в момент травмы, края разрыва расходятся вследствие упругости хориоидеи. В области диастаза краев разрыва возникает ахориоидальная зона, где отсутствует кровоснабжение сетчатки, и как следствие, локальная ишемия. Офтальмоскопически визуализируются очаги белого цвета с четкими контурами часто серповидной формы, располагающиеся концентрично ДЗН. Частая локализация разрывов в макулярной области обусловлена наименьшей толщиной сосудистой в этой зоне. Нередко выявляется два и более разрывов, располагающихся параллельно друг другу. Частым осложнением субретинального разрыва сосудистой является локальное субретинальное кровоизлияние. При макулярной локализации эта патология приводит к выраженному резкому снижению зрения. В исходе субретинальных кровоизлияний могут формироваться склопетарный хориоретинит, посттравматическая хориоидальная неоваскуляризация, о которых речь пойдет ниже.
Склопетарный хориоретинит. Хориоретинальные атрофические очаги причудливой неправильной формы с выраженной пигментацией вследствие повреждений сосудистой оболочки и сетчатки с развитием кровоизлияний между ними после тяжелой контузионной травмы глазного яблока, когда ранящий предмет (огнестрельный снаряд) на высокой скорости, не проникая в глаз, сотрясает его и вызывает характерные изменения на глазном дне. В 1901 году, венгерский офтальмолог Вильгельм Гольдзихер впервые использовал термин "chorioretinitis plastica sclopetaria" для описания находок глазного дна в виде белесой фиброзной пролиферации на месте разрыва сосудистой оболочки и кровоизлияние после периорбитального пулевого ранения. Гистопатологически склопетарный хориоретинит характеризуется наличием дефектов мембраны Бруха и сосудистой оболочки, обширной потерей фоторецепторов и гиперплазией пигментного эпителия, заменой сетчатки и сосудистой оболочки волокнистой рубцовой тканью.
Посттравматическая хориоидальная неоваскуляризация. По данным литературы в 11–20,3% разрыв сосудистой оболочки может осложняться развитием активной хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) в период от 2-х месяцев до года после травмы. При локализации разрыва сосудистой оболочки ближе 1500 мкм от центра макулы и его протяженности более 4000 мкм риск развития ХНВ значительно возрастает, что в свою очередь, дополнительно влияет на степень понижения остроты зрения. Клинически патологию можно заподозрить по появлению в проекции дефекта сосудистой оболочки очага темно-серого или зеленоватого цвета с четкими контурами при офтальмоскопии. Подтвердить наличие ХНВ помогают оптическая когерентная томография, а оценить ее площадь – флюоресцентная ангиография, ОКТ-ангиография. В лечении посттравматической ХНВ используются лазерная коагуляция вокруг зоны разрыва при его локализации вне макулярной области, интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, а также фотодинамическая терапия.
Отслойка сетчатки. Причиной отслойки сетчатки при ЗТГ являются либо «активация» имевшего места ранее «немого» разрыва, либо формирование в момент удара нового разрыва в местах дистрофий или витреоретинальных тракций, либо обширный отрыв сетчатки от зубчатой линии. Поздние отслойки в исходе контузий являются результатом развития и прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии на фоне организации гемофтальма. Клинически травматические отслойки отличаются более агрессивным течением в связи с благоприятными условия для тракционного воздействия на сетчатку со стороны измененного стекловидного тела и, как правило, сопутствующим воспалительным фоном – травматическим иридоциклитом. Основной метод диагностики – офтальмоскопия, при которой определяются различной формы матового оттенка разной степени подвижности проминирующие в стекловидную камеру купола ретинальной ткани. Для диагностики периферических разрывов или отрывов от зубчатой линии необходимо применять офтальмоскопию со склерокомпрессией. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется подвижная эхопозитивная мембрана с фиксацией в заднем полюсе в проекции зрительного нерва. Отсутствие отслойки задней гиалоидной мембраны усугубляет течение травматической отслойки сетчатки, делая порой неэффективной экстрасклеральную хирургию.
Отслойка сосудистой оболочки (ОСО). Травматическая ОСО является геморрагической и возникает вследствие разрыва в момент травмы хориоидальных сосудов. Клинически она проявляется различной величины округлыми куполами, проминирующими в стекловидную камеру. Дифференциально-диагностическими отличиями от отслойки сетчатки являются цвет куполов (темно-розовый или темно красный, а не матовый) и неподвижность при движении глазным яблоком. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется неподвижная эхопозитивная округлая тень в заднем полюсе глазного яблока.
Макулярный разрыв. Офтальмоскопически определяется как округлой формы более ярко-красный, чем окружающая сетчатка, очаг в проекции макулы. При прозрачных преломляющих средах наибольшую диагностическую информацию предоставляет оптическая когерентная томография. При нарушении прозрачности преломляющих сред ранняя диагностика травматического макулярного разрыва затруднена.
Ретинальные кровоизлияния. Форма, локализация, величина и глубина залегания ретинальных геморрагий после перенесеной контузионной травмы могут быть весьма разнообразными. Принято подразделять кровоизлияния на глазном дне на преретинальные, интраретинальные и субретинальные. Их можно дифференцировать как по офтальмоскопической картине, так и с использованием дополнительных методов диагностики – ОКТ, УЗИ.
Преретинальные кровоизлияния имеют большие размеры, форму лужиц или кист с горизонтальным уровнем крови, экранируют ретинальные сосуды, имеют бордовый насыщенный цвет, могут проминировать в стекловидное тело. По сути, это частичный гемофтальм, локализующийся на внутренней поверхности сетчатки. Офтальмоскопическая картина полиморфна и определяется состоянием витреоретинального интерфейса и наличия отслойки задней гиалоидной мембраны у конкретного пациента. Верхняя граница иногда располагается в виде горизонтальной линии и меняет свое положение при наклоне головы.
Интраретинальные кровоизлияния располагаются в слоях сетчатки, обычно по ходу сосудов. Они, как правило, имеют небольшие размеры, ярко-красную окраску, форму пятен или полос в зависимости от локализации в тех или иных слоях сетчатки, могут группироваться вокруг диска зрительного нерва или в макуле
Субретинальное кровоизлияние. Локальная геморрагическая отслойка сетчатки, офтальмоскопически определяется как темно-красного цвета полиморфный очаг с четкими контурами. Важным диагностическим симптомом является визуализация ретинальных сосудов над поверхностью кровоизлияния. В поздние сроки субретинальное кровоизлияние может организоваться в субретинальный фиброзный очаг белого цвета с четкими контурами. При макулярной локализации кровоизлияния зрение резко снижается с формированием центральной скотомы, немакулярное кровоизлияние может вообще не сопровождаться жалобами на снижение зрения.
Травматическая нейрооптикопатия. Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока. Клиническая картина крайне скудная, так как изменений со стороны глазного яблока порой нет вообще. Может наблюдаться относительное сужение артерий. При наличии других вышеописанных проявлений ЗТГ настораживающим симптомом является несоответствие внутриглазных изменений значительной степени утраты зрения. В случаях выраженных интраокулярных проявлений ЗТГ (значительный гемофтальм, травматическая катаракта, тотальная гифема и т.п.) очень важно не пропустить сопутствующую травматическую нейрооптикопатию. Обязательными элементами диагностики должны быть энтоптические феномены (АОС, механофосфены), отсутствие которых указывает на патологию зрительно-нервного пути, а также исследование электрофосфенов. Повышение порогов ЭЧ и снижение КЧИФ напрямую указываю в этих случаях на контузионную нейрооптикопатию.
Травматический вывих (протрузия) глазного яблока. Полная протрузия глазного яблока из глазницы является клинической редкостью и по данным литературы носит название эвульсии или вывиха глазного яблока. Может сопровождаться частичным или полным отрывом зрительного нерва, переломами стенок глазницы, деструкцией одной или нескольких глазодвигательных мышц. Зрительный прогноз и восстановление подвижности глазного яблока зависит от степени повреждения глазничного органокомплекса и зрительного нерва, своевременности оказания медицинской помощи. При длительной эвульсии глаза угрозу зрительным функциям представляют также высыхание поверхности глазного яблока и инфекционные осложнения.
Клинические проявления ЗТГ типа В
К ЗТГ типа В относятся ссадины, эрозии, царапины, ламеллярные непрободные рассечения роговицы, склеры. Поверхностные повреждения роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается путем проведения флюоресцеиновой пробы. Этим же тестом проводят и дифференциальный диагноз с ОТГ.
Клинические проявления ЗТГ типа С
К ЗТГ типа С относятся непрободные ранения роговицы и склеры с инородными телами. В случае ЗТГ типа С (особенно взрывном) число инородных тел, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60-70% случаях поражаются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью бокового фокального освещения, биомикроскопии.
Клинические проявления ЗТГ типа D сочетают симптомы ЗТГ типа А и ЗТГ типа В или С [4,6,7,9].
21.06.21
0
