Тромбоэмболия после травмы таза: когда внешняя подвижность маскирует высокий риск

Перелом таза традиционно ассоциируется с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Даже когда пациент может вставать, ходить с опорой или пользоваться костылями, опасность возникновения ВТЭО не снижается^1–3.

Один из основных источников тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — тромбоз глубоких вен нижних конечностей, таза и нижней полой вены: на их долю приходится до 95 % всех случаев ТЭЛА^{1, 3}.

Особенно опасна ситуация, когда отсутствие строгого постельного режима создает ложное ощущение безопасности. Для перелома таза сама травма является самостоятельным фактором высокого риска тромбоэмболических осложнений за счет:

• повреждения венозного сплетения малого таза;
• локального эндотелиального повреждения;
• выраженной посттравматической гиперкоагуляции;
• снижения двигательной активности из-за боли^{1, 4}.

Шаг 1. Оценить фактическую мобильность пациента

Подвижность не должна расцениваться как критерий низкого риска ВТЭО, если пациент:

• ходит только по квартире или палате;
• использует костыли, ходунки или трость;
• большую часть суток проводит лежа;
• избегает нагрузки из-за боли;
• существенно ограничивает дистанцию ходьбы.

Если присутствуют несколько таких признаков, пациента следует расценивать как функционально иммобилизированного^{1, 4}.

Дополнительные признаки высокого риска ВТЭО:

• возраст старше 60 лет;
• перелом таза в сочетании с переломом нижней конечности;
• вынужденное ограничение подвижности более 24–48 часов;
• ожирение;
• варикозная болезнь;
• курение;
• онкологическое заболевание;
• прием комбинированных оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии;
• ВТЭО в анамнезе.

При наличии хотя бы одного из этих факторов пациенту показана активная профилактика и наблюдение^{1–3, 5}.

Шаг 2. Исключить ранние признаки ТГВ

У пациента с переломом таза даже минимальные симптомы требуют активного поиска тромбоза^{2, 3}.

На что обратить внимание:

• односторонний или нарастающий отек ноги;
• разница окружности голеней более 3 см;
• боль в икре, паху или бедре;
• чувство распирания в конечности;
• появление выраженного поверхностного венозного рисунка;
• тахикардия более 100 в минуту без другой причины;
• необъяснимое снижение сатурации.

Важно: отсутствие выраженного отека не исключает тромбоз тазовых вен^{2, 3}.

Шаг 3. Использовать шкалу риска

Для пациента с переломом таза, даже если он сохраняет способность ходить, рекомендуется использовать одну из валидированных шкал^{2, 3}.

Типичный пациент после перелома таза с ограниченной ходьбой, возрастом старше 60 лет и госпитализацией более 3 суток обычно набирает ≥5 баллов по шкале Caprini и должен рассматриваться как кандидат для обязательной антикоагулянтной профилактики^2,5.

Шаг 4. Когда необходимо УЗДС вен

В соответствии российским рекомендациям по диагностике и профилактике ВТЭО у травматологических пациентов:

Шаг 5. Не пропустить ТЭЛА

ТЭЛА после травмы таза нередко дебютирует уже после выписки, когда пациент формально «стал больше ходить»³.

• «Красные флаги» ТЭЛА:
• внезапная одышка;
• тахикардия более 100 в минуту;
• боль или тяжесть в грудной клетке;
• снижение SpO2;
• синкопе;
• выраженная слабость;
• усиление симптомов при минимальной нагрузке^{2, 3}.

При сочетании одышки и тахикардии, а также при боли в груди на фоне одностороннего отека ноги необходимо немедленно исключать ТЭЛА^{2, 3}.

1. Оценить риск по шкале Caprini и фактическую подвижность^2,3.

2. Исключить активное кровотечение^1,2,3.

3. Начать антикоагулянтную профилактику через 12–24 часа после травмы или стабилизации состояния¹.

4. Рекомендовать максимально раннюю безопасную активизацию¹.

5. Использовать эластическую компрессию при отсутствии противопоказаний¹.

6. Продолжать профилактику не менее 4 недель^{1, 5}.

Недостаточный контроль боли в период восстановления может снизить двигательную активность и тем самым увеличить риск ВТЭО. Поэтому анальгезия при переломе таза является частью профилактики осложнений⁴.

В первые 2–3 дня после травмы допустимо применение сильного НПВП, например кеторолака (Кеторол® Экспресс), с последующим переходом на менее интенсивную анальгезию по клинической ситуации^{6, 7}.

При сочетании НПВП с антикоагулянтами, возрасте старше 60 лет, язвенном анамнезе или других факторах риска ЖКТ-осложнений рекомендуется гастропротекция ингибитором протонной помпы, например омепразолом (Омез®)⁸.

ВТЭО -высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТГВ - тромбоз глубоких вен

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzquvQT4e