Устойчивость к противомикробным препаратам у пациентов с Helicobacter pylori

Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) вызывает хронический гастрит и является основным фактором риска развития язвенной болезни, аденокарциномы

желудка и лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка.

Основные методы лечения инфекции включают комбинацию ингибитора протонной помпы (ИПП), кларитромицина и амоксициллина.

За последнее десятилетие показатели эрадикации резко снизились, в основном из-за возросшей резистентности к кларитромицину^[1].

Кроме того, использование этих антибиотиков по другим показаниям широко распространено и продолжает расти.

В Европе устойчивость H. pylori к кларитромицину и левофлоксацину была связана с широким использованием макролидов и фторхинолонов.

При выборе лечения ВОЗ рекомендует учитывать историю приема антибиотиков из-за возможной резистентности.

В Европе показатели резистентности к макролидам в 2018 г. составляли от 4,8% до 36,9%. В США современные данные ограничены.

Согласно рекомендациям Маастрихт V и Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology, ACG), выбор лечения должен основываться в том числе на знаниях показателей резистентности в регионе.

Распространенность Helicobacter pylori

Рис. 1

Систематический обзор 183 исследований с участием 410 879 человек из 73 стран показал, что общая распространенность H. pylori в 2018 г. составила 44,3%.

В Латинской Америке и Карибском бассейне был самый высокий уровень инфицирования в мире (59,3%, 95% ДИ: 52,9-65,6), самый низкий – в Северной Америке (25,8%, 95% ДИ: 20,7-36,3)^[3]. 

Согласно результатам исследований из различных регионов России, инфекцию H. pylori обнаруживают у 65-92% взрослых^[4].

Резистентность к кларитромицину, амоксициллину и метронидазолу в Европе и США

Ученые проанализировали данные изолятов от 907 участников, инфицированных H. pylori.

Наличие инфекции у пациентов было подтверждено на основе данных 13С-уреазного дыхательного теста и биопсии желудка.

Минимальные ингибирующие концентрации определяли методом разведения агара для кларитромицина, амоксициллина и метронидазола с контрольными точками ≥1 мкг/мл, >0,125 мкг/мл и >8 мкг/мл соответственно.

Показатели устойчивости к препаратам получены для четырех регионов США и пяти стран Европы. 

Участники с резистентными и восприимчивыми изолятами имели сходные клинические характеристики и показания для лечения инфекции H. pylori на момент начала исследования. Почти у всех участников была диспепсия, независимо от наличия или отсутствия резистентности.

Результаты исследования показали следующее:

• 22,2% пациентов были устойчивы к кларитромицину, 1,2% – к амоксициллину и 69,2% – к метронидазолу;
• Показатели резистентности в США и Европе были схожими;
• Чаще всего выявляли резистентность к метронидазолу (50-79%), реже – к амоксициллину (≤5%);
• Во всех регионах ≥15% изолятов были устойчивы к кларитромицину, за исключением Великобритании;
• Среди устойчивых к кларитромицину изолятов 75,1% были также устойчивы к метронидазолу.

Ученые заключили, что устойчивость к кларитромицину и метронидазолу в США и Европе остается высокой.

В США и европейских странах показатели резистентности к кларитромицину составили >15%, за исключением Великобритании, где размер выборки был слишком мал для оценки.

Большинство из устойчивых к кларитромицину изолятов были также устойчивы к метронидазолу.

Учитывая влияние резистентности к кларитромицину на эффективность лечения, Маастрихт V и ACG не рекомендуют применять тройные схемы с ИПП и кларитромицином, если резистентность в регионе превышает 15% или ее распространенность неизвестна, или пациент ранее подвергался воздействию макролидов^[1].

Однако такие схемы продолжают использовать в клинической практике Европы и США.

Один из Джудит Ким, доктор медицинских наук, гастроэнтеролог и преподаватель в медицинской школе Гроссмана Нью-Йоркского университета, прокомментировала результаты исследования изданию Medscape:

Использование тройной терапии на основе ИПП по-прежнему является обычной практикой, несмотря на недавние рекомендации избегать приема кларитромицина в районах с высоким уровнем резистентности^[5].

Такое лечение оказывается неэффективным у значительной части, в результате чего устойчиво инфицированные пациенты подвергаются риску потенциально серьезных осложнений^[1].

В качестве лечения эксперт рекомендует применять схемы, в которых нет кларитромицина, например, четырёхкомпонентную схему на основе висмута^[5].

Что известно о резистентности к антибиотикам против H. pylori в России?

Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых в 2018 г., средний уровень резистентности 650 штаммов H. pylori, выявленных в различных регионах России за последние 10 лет, к кларитромицину составил 8,3%, к метронидазолу – 35,8%.

Эти показатели свидетельствуют о низком уровне резистентности H. pylori к кларитромицину и метронидазолу в большинстве регионов России.

Распространенность штаммов H. pylori с двойной устойчивостью к кларитромицину и метронидазолу низкая – в среднем 3,3%. С одной стороны, эти данные свидетельствует о низкой резистентности H. pylori к кларитромицину (менее 15%) в России, с другой – уровни антибиотикорезистентности неизвестны в большинстве регионов^[5].

Анализ 16 исследований (1227 изолятов) 2020 г. в России показал, что за последние 10 лет резистентность H. pylori к кларитромицину составила 10,39% (95% ДИ 7,103–14,219; I2 = 61,29%).

Согласно авторам исследования, устойчивость H. pylori к кларитромицину в России не превышает регламентированный консенсусом Маастрихт V пороговый уровень 15%.

Тройную схему противохеликобактерной терапии с кларитромицином можно рассматривать в качестве терапии первой линии.

Однако для достижения максимальной эффективности лечения при использовании классической тройной терапии и нивелирования риска дальнейшей прогрессии резистентности H. pylori к кларитромицину в России целесообразно применять методы ее оптимизации^[6].

Выводы

• Резистентность к антибиотикам – одна из основных причин неэффективной эрадикации инфекции H. pylori.
• Для подбора лечения Маастрихт V и Американский колледж гастроэнтерологии рекомендуют учитывать показатели резистентности в регионе.
• Анализ изолятов из Европы и США показал, что В США и европейских странах уровень резистентности к кларитромицину составил >15%.
• Большинство из устойчивых к кларитромицину изолятов были также устойчивы к метронидазолу.
• Маастрихт V и ACG не рекомендуют применять тройные схемы с ИПП и кларитромицином, если резистентность в регионе превышает 15% или ее распространенность неизвестна, или пациент ранее подвергался воздействию макролидов.
• По данным исследований в России, устойчивость H. pylori к кларитромицину в России не превышает регламентированный консенсусом Маастрихт V пороговый уровень 15%. Однако эксперты отмечают, что уровни антибиотикорезистентности по-прежнему неизвестны в большинстве регионов.