yandex track
Устойчивость к противомикробным препаратам у пациентов с Helicobacter pylori

Устойчивость к противомикробным препаратам у пациентов с Helicobacter pylori

Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) вызывает хронический гастрит и является основным фактором риска развития язвенной болезни, аденокарциномы

желудка и лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка.


Основные методы лечения инфекции включают комбинацию ингибитора протонной помпы (ИПП), кларитромицина и амоксициллина.


За последнее десятилетие показатели эрадикации резко снизились, в основном из-за возросшей резистентности к кларитромицину[1].


Систематический обзор и метаанализ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2018 г. показал, что уровень первичной и вторичной резистентности H. pylori к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину превышает 15% почти во всех регионах[2].


Кроме того, использование этих антибиотиков по другим показаниям широко распространено и продолжает расти.


В Европе устойчивость H. pylori к кларитромицину и левофлоксацину была связана с широким использованием макролидов и фторхинолонов.


При выборе лечения ВОЗ рекомендует учитывать историю приема антибиотиков из-за возможной резистентности.


В Европе показатели резистентности к макролидам в 2018 г. составляли от 4,8% до 36,9%. В США современные данные ограничены.


Согласно рекомендациям Маастрихт V и Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology, ACG), выбор лечения должен основываться в том числе на знаниях показателей резистентности в регионе.


В 2022 г. ученые проанализировали изоляты пациентов из Европы и США, чтобы установить показатели резистентности к основным противомикробным препаратам для лечения инфекции H. pylori[1]

Распространенность Helicobacter pylori

Рис. 1


Систематический обзор 183 исследований с участием 410 879 человек из 73 стран показал, что общая распространенность H. pylori в 2018 г. составила 44,3%.


В Латинской Америке и Карибском бассейне был самый высокий уровень инфицирования в мире (59,3%, 95% ДИ: 52,9-65,6), самый низкий – в Северной Америке (25,8%, 95% ДИ: 20,7-36,3)[3]


Согласно результатам исследований из различных регионов России, инфекцию H. pylori обнаруживают у 65-92% взрослых[4].

Резистентность к кларитромицину, амоксициллину и метронидазолу в Европе и США

Ученые проанализировали данные изолятов от 907 участников, инфицированных H. pylori.


Наличие инфекции у пациентов было подтверждено на основе данных 13С-уреазного дыхательного теста и биопсии желудка.


Минимальные ингибирующие концентрации определяли методом разведения агара для кларитромицина, амоксициллина и метронидазола с контрольными точками ≥1 мкг/мл, >0,125 мкг/мл и >8 мкг/мл соответственно.


Показатели устойчивости к препаратам получены для четырех регионов США и пяти стран Европы. 


Участники с резистентными и восприимчивыми изолятами имели сходные клинические характеристики и показания для лечения инфекции H. pylori на момент начала исследования. Почти у всех участников была диспепсия, независимо от наличия или отсутствия резистентности.


Результаты исследования показали следующее:

  • 22,2% пациентов были устойчивы к кларитромицину, 1,2% – к амоксициллину и 69,2% – к метронидазолу;
  • Показатели резистентности в США и Европе были схожими;
  • Чаще всего выявляли резистентность к метронидазолу (50-79%), реже – к амоксициллину (≤5%);
  • Во всех регионах ≥15% изолятов были устойчивы к кларитромицину, за исключением Великобритании;
  • Среди устойчивых к кларитромицину изолятов 75,1% были также устойчивы к метронидазолу.

Ученые заключили, что устойчивость к кларитромицину и метронидазолу в США и Европе остается высокой.


В США и европейских странах показатели резистентности к кларитромицину составили >15%, за исключением Великобритании, где размер выборки был слишком мал для оценки.

Большинство из устойчивых к кларитромицину изолятов были также устойчивы к метронидазолу.


Учитывая влияние резистентности к кларитромицину на эффективность лечения, Маастрихт V и ACG не рекомендуют применять тройные схемы с ИПП и кларитромицином, если резистентность в регионе превышает 15% или ее распространенность неизвестна, или пациент ранее подвергался воздействию макролидов[1].


Однако такие схемы продолжают использовать в клинической практике Европы и США.


Один из Джудит Ким, доктор медицинских наук, гастроэнтеролог и преподаватель в медицинской школе Гроссмана Нью-Йоркского университета, прокомментировала результаты исследования изданию Medscape:


Использование тройной терапии на основе ИПП по-прежнему является обычной практикой, несмотря на недавние рекомендации избегать приема кларитромицина в районах с высоким уровнем резистентности[5].

Такое лечение оказывается неэффективным у значительной части, в результате чего устойчиво инфицированные пациенты подвергаются риску потенциально серьезных осложнений[1].


В качестве лечения эксперт рекомендует применять схемы, в которых нет кларитромицина, например, четырёхкомпонентную схему на основе висмута[5].

Что известно о резистентности к антибиотикам против H. pylori в России?

Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых в 2018 г., средний уровень резистентности 650 штаммов H. pylori, выявленных в различных регионах России за последние 10 лет, к кларитромицину составил 8,3%, к метронидазолу – 35,8%.


Эти показатели свидетельствуют о низком уровне резистентности H. pylori к кларитромицину и метронидазолу в большинстве регионов России.


Распространенность штаммов H. pylori с двойной устойчивостью к кларитромицину и метронидазолу низкая – в среднем 3,3%. С одной стороны, эти данные свидетельствует о низкой резистентности H. pylori к кларитромицину (менее 15%) в России, с другой – уровни антибиотикорезистентности неизвестны в большинстве регионов[5].


Анализ 16 исследований (1227 изолятов) 2020 г. в России показал, что за последние 10 лет резистентность H. pylori к кларитромицину составила 10,39% (95% ДИ 7,103–14,219; I2 = 61,29%).


В Москве и Московской области обобщенный показатель резистентности H. pylori к кларитромицину составил 10,87% (95% ДИ 7,280–15,439; I2 = 50,57%), Санкт-Петербурге – 22,26% (95% ДИ 9,525–38,470; I2 = 84,75%), Смоленске – 5,74% (95% ДИ 3,511–8,789; I2 = 0,00%), Казани – 10,0% (95% ДИ 5,023–17,355; I2 = 45,22%).


Согласно авторам исследования, устойчивость H. pylori к кларитромицину в России не превышает регламентированный консенсусом Маастрихт V пороговый уровень 15%.


Тройную схему противохеликобактерной терапии с кларитромицином можно рассматривать в качестве терапии первой линии.


Однако для достижения максимальной эффективности лечения при использовании классической тройной терапии и нивелирования риска дальнейшей прогрессии резистентности H. pylori к кларитромицину в России целесообразно применять методы ее оптимизации[6].

Выводы

  • Резистентность к антибиотикам – одна из основных причин неэффективной эрадикации инфекции H. pylori.
  • Для подбора лечения Маастрихт V и Американский колледж гастроэнтерологии рекомендуют учитывать показатели резистентности в регионе.
  • Анализ изолятов из Европы и США показал, что В США и европейских странах уровень резистентности к кларитромицину составил >15%.
  • Большинство из устойчивых к кларитромицину изолятов были также устойчивы к метронидазолу.
  • Маастрихт V и ACG не рекомендуют применять тройные схемы с ИПП и кларитромицином, если резистентность в регионе превышает 15% или ее распространенность неизвестна, или пациент ранее подвергался воздействию макролидов.
  • По данным исследований в России, устойчивость H. pylori к кларитромицину в России не превышает регламентированный консенсусом Маастрихт V пороговый уровень 15%. Однако эксперты отмечают, что уровни антибиотикорезистентности по-прежнему неизвестны в большинстве регионов.
Источники

1. Mégraud, Francis, Graham, David Y., et.al. Rates of Antimicrobial Resistance in Helicobacter pylori Isolates from Clinical Trial Patients Across the US and Europe// The American Journal of Gastroenterology. 2022. URL: https://journals.lww.com/ajg/Abstract/9900/Rates_of_Antimicrobial_Resistance_in_Helicobacter.527.aspx


2. Savoldi A, Carrara E, Graham DY, et al. Prevalence of Antibiotic Resistance in Helicobacter pylori: A Systematic Review and Meta-analysis in World Health Organization Regions// Gastroenterology. 2018.


3. M. Zamani, F. Ebrahimtabar, et.al. Systematic review with meta-analysis: the worldwide prevalence of Helicobacter pylori infection// Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2018. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/apt.14561


4. Megan Brooks. Time to Ditch Clarithromycin for H pylori?// Medscape. 2022.


5. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Т.Л. Лапина и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018. 


6. Маев И.В., Андреев Д.Н., Бордин Д.С. и др. Резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину в Российской Федерации // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 30. С. 16–22.

Авторы

Комментарии • 0

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Комментарии • 0

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.