Ведение беременных с респираторными заболеваниями и новой коронавирусной инфекцией

Около 95% респираторных инфекций вызваны вирусами: гриппом, парагриппом, риновирусной, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, реовирусной инфекциями, метапневмовирусом, бокавирусом и другими.

Вирусы проникают в организм через дыхательные пути, размножаются и распространяются преимущественно в клетках слизистых оболочек дыхательной системы и повреждают их. Вирусы вызывают дегенерацию, некроз и метаплазию эпителия, влияют на проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов, нарушают фагоцитоз и хемотаксис, уменьшают мукоцилиарный клиренс, увеличивают бактериальную адгезию и колонизацию патогенными микробами.

Заболевания часто протекают в виде эпидемий, в умеренном климате пик заболеваемости наблюдают с конца декабря до начала марта. Число осложнений острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), особенно в период эпидемий, достигает 20-30%.

Вирусные инфекции – одна из значимых причин репродуктивных потерь. У беременных без тяжелых клинических проявлений характерно длительное и неблагоприятное течение ОРВИ: в организме беременной вирусы респираторной группы приводят к развитию плацентарной недостаточности, формированию задержки внутриутробного развития (ЗРП), хронической гипоксии плода.

Доказана прямая зависимость между степенью тяжести преэклампсии у беременных и тяжестью плацентарной недостаточности.

Этиопатогенез острых респираторных заболеваний

Длительное и неблагоприятное течение ОРВИ у беременных связано с состоянием «физиологического иммунодефицита». Вирусы респираторной группы проникают через плаценту от больной матери к плоду и это приводит к вовлечению в инфекционный процесс всех трех компонентов системы «мать-плацента-плод».

При ОРВИ развивается вирусемия: вирусы попадают с плазмой крови матери в ворсины хориона и плаценту, которые становятся входными воротами для вируса и вовлекаются в инфекционный процесс.

Особенности новой коронавирусной инфекции у беременных

Заболеваемость у беременных COVID-19 выше, чем в популяции, из-за уникальных иммунных характеристик и восприимчивости к респираторным патогенам. У них повышен риск тяжелой заболеваемости, смертности и неблагоприятных исходов беременности при COVID-19.

Риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных женщин и родильниц с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 выше, чем у небеременных женщин того же возраста.

Вероятна передача SARS-CoV-2 от матери плоду во время беременности. После рождения ребенок может заразиться после контакта с COVID-положительным человеком.

Группа риска тяжёлого течения респираторных заболеваний – беременные с соматическими заболеваниями:

1.   хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести;

2.    заболеваниями сердечно-сосудистой системы, например артериальной гипертензией;

3.    сахарным диабетом;

4.    онкологическими заболеваниями;

5.    ожирением: ИМТ>30 кг/м2;

6.    хронической болезнью почек;

7.    заболеваниями печени.

Как проявляется новая коронавирусная инфекция у беременных?

1.    Часто наблюдается бессимптомное течение;

2.    наиболее частые симптомы с COVID-19 у беременных:

·      лихорадка;

·      кашель – 30-97% случаев;

·      миалгия;

·      озноб – 25% случаев;

·      дисгевзия – 27 случаев %;

·      утомляемость – 26,5% случаев.

3.    Наиболее наиболее частые лабораторные отклонения от нормы:

·      лимфоцитопения и С-реактивный белок – 55-100% случаев;

·      лейкоцитоз – 27% случаев против 14% среди небеременных;

·      тромбоцитопения – 18% против 12,5%.

4.    При КТ наиболее частый симптом у беременных – симптом «матового стекла» (57%), у небеременных – уплотнение (76%)

Этиологическая диагностика НКВИ

Основной вид биоматериала для лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 – материал, полученный при заборе мазка из носоглотки и ротоглотки.

1.    Прямые методы этиологической диагностики:

·      выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК;

·      выявление антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографических методов.

2.    Непрямые методы этиологической диагностики.

Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2, в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S. Это основной метод для оценки иммунного ответа на инфекцию, но для диагностики инфекции он имеет вспомогательное значение.

3.    Микробиологическое исследование мокроты при ее наличии.

4.    Инструментальная диагностика при респираторных заболеваниях у беременных:

·      пульсоксиметрия;

·      лучевая диагностика:

·      УЗИ легких – чувствительность выше 90%, и специфичность выше 95%.

Рекомендуется для экстренной предварительной оценки наличия/отсутствия и степени выраженности повреждения легочной ткани.

5.    Компьютерная томография органов грудной клетки.

Обязательно наличие строгих клинических показаний для проведения лучевых исследований и максимально возможное снижение лучевой нагрузки.

Использование контрастных средств при проведении КТ обосновано только при необходимости исключения тромбоэмболии легочной артерии;

6.    Эхо-КГ: учитывая высокую частоту поражения сердечно-сосудистой системы при COVID-19, всем беременным, роженицам и родильницам с дыхательной недостаточностью рекомендуется проводить Эхо-КГ один раз в 3-5 дней.

Классификация НКВИ у беременных

Есть три вида случаев заболевания COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц:

·      подозрительный на COVID-19 случай

·      вероятный случай;

·      подтверждённый.

Степень тяжести COVID-19 может быть:

·      лёгкой;

·      средней;

·      тяжёлой;

·      крайне тяжёлой.

МКБ: Все случаи заболеваний (кроме травм и отравлений), осложняющих беременность, роды и послеродовый период входят в показатель материнской смертности и кодируются только кодами XV класса МКБ-10.

Диагноз «COVID-19» необходимо зафиксировать в каждом случае оказания медицинской помощи для учета в статистике заболеваемости.

Критерии лёгкого течения:

·      температура тела ниже 38 °C;

·      кашель;

·      слабость;

·      боль в горле;

·      отсутствие симптомов среднетяжелого и тяжелого течения.

Критерии среднетяжёлого течения:

·      лихорадка ≥ 38 °C;

·      частота дыхания (ЧДД) > 22/мин;

·      одышка при физических нагрузках;

·      пневмония, подверженная с помощью КТ легких;

·      сатурация кислорода (SpO2) < 95%;

·      С-реактивный белок (СРБ) сыворотки крови > 10 мг/л.

Критерии тяжёлого течения:

·      ЧДД > 30/мин;

·      pO2 ≤ 93%;

·      PO2/FiO2 < 300 мм рт.ст.;

·      изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения;

·      снижение уровня сознания, ажитация;

·      нестабильная гемодинамика: систолическое АД < 90 мм рт. ст. или диастолическое АД < 60 мм рт. ст., диурез < 20 мл/час;

·      лактат артериальной крови > 2 ммоль/л;

·      qSOFA > 2 балла.

Лечение беременных с подтверждённым случаем НКВИ

• Регидратация 2,5-3,5 литра в сутки и более, при отсутствии противопоказаний по соматической патологии;
• инфузионная терапия 10-15 мл/кг/сут с оценкой скорости выведения жидкости;
• энтеросорбенты при выраженной интоксикации, дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте. Оксигенотерапия для поддержания уровня сатурации кислородом на уровне 95% или выше;
• респираторная поддержка показана пациентам с гипоксемией и/или находящимся в состоянии шока;
• гепаринотерапия возможна в случае тяжелого течения заболевания;
• этиотропная терапия:

1.  рекомбинантный интерферон альфа-2b назначается по решению врачебной комиссии – по жизненным показаниям, когда предполагаемая польза терапии для матери превосходит потенциальный риск для плода;

2.  Гриппферон® разрешен во время беременности и в послеродовом периоде.

• патогенетическая терапия:

1.  тоцилизумаб 4‐ 8 мг/кг внутривенно;

2.  сарилумаб, Левилимаб, Олокизумаб, Канакинумаб, Анакинра;

3.  возможно применение комбинированной терапии при неэффективности монотерапии через 12-24 часа;

4.  назначаются в сочетании с ГКС.

Глюкокортикостероиды назначают нуждающимся в кислородной поддержке или ИВЛ ГКС на 10 дней: преднизолон 40 мг принимают внутрь 1 раз в день, Гидрокортизон 80 мг 2 раза в день внутривенно. Постепенное снижение дозы не требуется, если нет показаний для назначения ГКС для созревания легких плода.

Если терапию ГКС необходимо назначить для созревания легких плода: дексаметазон внутримышечно 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов или в дозе 8 мг 3 раза с интервалом 8 часов (суммарная доза 24 мг) далее преднизолон 40 мг 1 раз в день перорально или гидрокортизон 80 мг 2 раза в день внутривенно.

Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином рекомендуется всем беременным со среднетяжелыми и тяжелыми формами, с легкими формами заболевания при наличии факторов риска: ожирение, возраст, артериальная гипертензия. НМГ назначают в профилактических дозах от 10 дней до 6 недель: продолжать после полного выздоровления в течении 7-14 дней, при клиренсе креатинина > 30 мл/мин. Профилактические дозы увеличивают при массе тела пациентки > 100 кг.

Иммуноглобулины применяют у пациенток во время беременности, родов и послеродового периода. По решению врачебной комиссии возможно применение человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения в дозе 0,5 г/кг/стуки медленно инфузоматом со скоростью 50 мл/час в течение трех суток.

Моноклональные антитела. Сотровимаб – рекомбинантное человеческое моноклональное антитело IgG1-каппа таргетировано на шип белок SARS-CoV-2. Препарат используется у взрослых и детей старше 12 лет c массой тела не менее 40 для лечения подтверждённой инфекции COVID-19 легкой и средней степени тяжести, когда не требуется дополнительная кислородная терапия и нет высокого риска развития тяжёлой формы COVID-19 и/или госпитализации.

Симптоматическое лечение

1.    Жаропонижающие препараты: Парацетамол по 500-1000 мг до четырех раз в день при температуре выше 38,0°C, при плохой переносимости лихорадочного синдрома;

2.    комплексная терапия ринита и/или ринофарингита: увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты, солевые средства для местного применения на основе морской воды (изотонических, гипертонических), при неэффективности показаны назальные деконгенстанты, растворы с антисептическим действием;

3.    комплексная терапия бронхита. Мукоактивные препараты применяют во II и III триместры, в послеродовом и постабортном периоде с помощью mesh-небулайзера амброксол 4 мл с изотоническим раствором 2 мл 3 раза в день. Бронходилататоры ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2-4 мл изотонического раствора 3-4 раза в день). Применяют в I, II и III триместры, в послеродовом и постабортном периоде сальбутамол с помощью mesh-небулайзера 2,5 мг 3-4 раза в день.

Антибактериальная терапия

Для стартовой терапии пациентов средней степени тяжести с признаками вторичной бактериальной пневмонии показана однокомпонентная схема лечения, включающая ингибитор защищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения. Целесообразно сочетать с макролидами (азитромицин, джозамицин), учитывая возможность вторичной пневмонии, связанной с внутриклеточными патогенами (микоплазмы, хламидии). Длительность терапии должна быть не менее 7 дней.

Рекомендована комбинированная терапия: ингибитор защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или цефалоспорины 5 поколения (цефтаролина фосамил) в/в в комбинации с азитромицином или кларитромицином. Альтернативая терапия после родов: цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в/вв комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.