Ведение женщин с ревматоидным артритом в репродуктивный период: клинические наблюдения и терапевтические подходы

01.12.25

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание, которое у женщин детородного возраста встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин¹.

На репродуктивную функцию влияют как активность заболевания, так и проводимая терапия.

Для лечения РА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и генно-инженерную биологическую терапию (ГИБП)^1,2.

Однако не все лекарственные средства допустимы на этапе планирования беременности, во время гестации и в период лактации.

Случай 1 — пример удачного планирования

Пациентка с РА получала гидроксихлорохин, адалимумаб и низкие дозы ГК. Беременность наступила после девяти попыток ЭКО.

На 20-й неделе адалимумаб был отменён, остальные препараты продолжены.

Роды произошли в срок, ребёнок здоров³.

Предварительная коррекция терапии и поддержание ремиссии позволяют достичь благоприятного исхода.

Случай 2 — непреднамеренная беременность на фоне тератогенного препарата, но с благополучным исходом

40-летняя женщина с РА принимала лефлуномид 20 мг/сут, когда на сроке 6 недель +4 дня была подтверждена беременность. Лефлуномид был отменён, проведена «отмывка» холестирамином (2 курса) до недетектируемого уровня терифлуномида.

Для контроля болезни назначен цертолизумаб. Роды прошли в срок, ребёнок здоров.

Своевременные меры по удалению препарата из организма позволили избежать неблагоприятных последствий.

Случай 3 — неблагоприятный исход при приёме метотрексата в первом триместре

29-летняя пациентка с РА получала метотрексат 7,5 мг перорально 1 раз в неделю до 10-й недели беременности.

Ребёнок родился с типичной метотрексат-эмбриопатией: краниофациальными аномалиями, дефектами конечностей и пороками сердца.

Даже низкие дозы метотрексата в ранние сроки гестации могут вызывать тяжёлые врождённые пороки.

Допустимость препаратов приема на разных этапах репродуктивного периода (по EULAR 2024 и КР РФ).

Препарат

До беременности

После беременности

Во время беременности

Комментарии

ΗΠΒΠ

Да

Да (до 28 недели)

Да

Предпочтительны неселективные НПВП с коротким периодом полувыведения (ибупрофен). При трудностях с зачатием - отменить (подавляют овуляцию, нарушают функцию ресничек фаллопиевых труб). Во время беременности - только периодически, прекратить после 28 недель.

ГКС

Да

Стремиться к дозе ≤5 мг/сут. Высокие дозы при длительном приёме повышают риск остеопороза, гестационного диабета, инфекций и преждевременных родов.

Метотрексат

Нет

Отменить ≥1-3 мес до зачатия; тератогенный эффект, риск эмбриопатии.

Лефлуномид

Нет

Отменить ≥3 мес до зачатия; необходима «отмывка» холестирамином при незапланированной беременности.

Азатиоприн

Да

Допустим в дозах до 2 мг/кг/сут. Требует контроля АД и функции почек у беременной.

Циклоспорин А

Да

Применять в минимальной эффективной дозе; контролировать уровни в крови.

Циклофос-фамид

Нет

Отменить ≥3 мес до зачатия; выраженный тератогенный эффект.

Микофенолата Мофетил

Нет

Отменить ≥1,5 мес до зачатия; высокий риск врождённых пороков.

Сульфасалазин

Да

Допустим в дозах до 2 г/сут на протяжении всей беременности. Назначать с фолиевой кислотой (из-за снижения её всасывания).

Ингбиторы ФНО-альфа (инфликсимаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб, адалимумаб)

Да

Безопасен в дозах ≤400 мг/сут.

JAK-ингибиторы (барицитиниб, тофацитиниб, упадацитиниб)

Нет

EULAR - возможна непрерывная терапия; КР РФ — отменить в III триместре (кроме цертолизумаба) из-за трансплацентарного переноса.

Примечание:

EULAR - European Alliance of Associations for Rheumatology (Европейский альянс ассоциаций ревматологов), рекомендации по применению противоревматических препаратов в период планирования семьи, беременности и лактации (2024).

КР РФ - Клинические рекомендации Российской Федерации по диагностике и лечению ревматоидного артрита (актуальная редакция).

Препараты с разницей в подходах EULAR и КР РФ

Препарат/группа

Планирование беременности

Во время беременности

Лактация

Абатацепт

EULAR: допустим при необходимости (по индивидуальной оценке риска/пользы).КР РФ: не рекомендуется.

EULAR: можно при необходимости для контроля активности, данных мало. КР РФ: данных недостаточно → избегать.

EULAR: совместим с ГВ (низкий переход в молоко). КР РФ: данных недостаточно → избегать.

Ингибиторы IL-6

EULAR: допускаются с осторожностью; решать индивидуально.КР РФ: не рекомендуются.

EULAR: могут применяться если нужны для эффективного контроля заболевания. КР РФ: не рекомендуются (недостаточно данных).

EULAR: совместимы с ГВ. КР РФ: не рекомендуются/избегать.

Ритуксимаб

EULAR: возможен; по возможности завершить курс за несколько месяцев до зачатия.КР РФ: отменить за 6 мес до зачатия.

EULAR: возможен в исключительных случаях; риск транзиторной В-цитопении у новорождённого.КР РФ: не применять.

EULAR: совместим с ГВ (минимальный переход в молоко).КР РФ: данных мало → избегать.

NB! Детям, рождённым от матерей, получавших ГИБП во II–III триместре, не рекомендуются живые вакцины в первые 6 месяцев².

Помимо необходимости корректировки противоревматической терапии, беременные пациентки нуждаются в приёме витаминно-минеральных комплексов (ВМК).

Например, при использовании сульфасалазина показан приём фолиевой кислоты (5 мг/сут), а для профилактики остеопороза приём витамина D и кальция.

Универсальная рекомендация (при отсутствии противопоказаний) — комплексные пренатальные витамины. Фемибион® содержит оптимально подобранные дозы витаминов и микроэлементов, включая холин и активные формы фолатов⁷.

Его приём на ранних сроках способствует профилактике врождённых пороков и акушерских осложнений, положительно влияет на развитие плода.

image.png

Источники

1. Казакова А.В., Санталова Г.В., Карташова П.В., Порецкова Г.Ю., Дуфинец И.Е. Особенности репродуктивной функции девочек и женщин с ревматоидным артритом. Гинекология. 2024;26(1):22–27.
2. Ревматоидный артрит: клинические рекомендации. Ассоциация ревматологов России, 2024.
3. Piñel-Pérez C. S. et al. Rheumatoid arthritis and pregnancy. A case report and literature review //Ginecología y obstetricia de México. – 2020. – Т. 88. – №. 11. – С. 806-814.
4. Ku V. et al. Repeated cholestyramine washouts in a pregnant patient on leflunomide: A case report. J Case Rep Images Obstet Gynecol 2022;8(1):10–13.
5. Martín M. C. et al. Methotrexate embryopathy after exposure to low weekly doses in early pregnancy //Reproductive Toxicology. – 2014. – Т. 43. – С. 26-29.
6. Rüegg L. et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update //Annals of the Rheumatic Diseases. – 2025. – Т. 84. – №. 6. – С. 910-926.
7. Официальный сайт бренда «Фемибион». URL: https://femibion.ru/ (Дата обращения: 04.08.2025).
R1382374-18092025-HCP

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzqvbBvoj