Выбор целевого АД: обзор исследований ACCORD, SPS3, SPRINT

Выбор целевых значений артериального давления (АД) много лет оставался открытым. Различные обсервационные исследования показывали увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений при снижении систолического АД (САД) более 115 мм рт.ст.^[1] При этом долгое время целевыми значениями считались АД менее 140/90.

В попытке изменить данные цифры было проведено несколько крупных исследований. Во всех исследованиях пациенты были разделены на 2 группы: группа более интенсивного лечения и достижения более низких значений АД и стандартного лечения с менее жесткими цифрами АД.

Одна из первых попыток изменить целевые цифры АД была произведена в исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), включавшее более 4,5 тысяч пациентов с сахарным диабетом второго типа. Средний возраст участников был 62.2±6.9 лет. В исследование ACCORD включались люди с САД выше 130 мм рт.ст. (среднее САД до включения 139±16). Через 1 год после начала исследования средний уровень САД в группе интенсивного снижения АД был 133,5 мм рт.ст. против 119,3 мм рт.ст. в группе менее жесткого контроля АД.

Однако разницы между группой с целевым АД менее 140 и целевым АД менее 120 по частоте сердечно-сосудистых событий не было. Напротив, в группе с АД менее 140 частота нежелательных событий, связанные с антигипертензивным лечением (гипотонии…) была ниже^[2] 

Исследование Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial (SPS3) включало более 3 тысяч пациентов с лакунарным инсультом в подкорковых структурах, подтвержденным по данным МРТ. Средний возраст исследуемых 63±10.7 лет. Средний уровень САД до включения в группе интенсивного снижения АД был 144 мм рт.ст.; в группе контроля 142 мм рт.ст. Через год наблюдения САД в первой группе составляло 127 мм рт.ст., а во второй 138 мм рт.ст.  При сравнении групп более интенсивного и целевого АД не было выявлено разницы в риске возникновения повторных инсультов^[3]

Одно из последних исследований, которое попыталось поставить точку в этом вопросе – исследование SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием более 9 тысяч пациентов, без сахарного диабета и инсульта в анамнезе, но с повышенным сердечно-сосудистым риском.

Медиана продолжительности наблюдения за участниками в данном анализе составила 3.33 года. Средний возраст участников был 67,9 лет. Около трети (28,2%) из них были старше 75 лет. На момент включения среднее САД составляло около 140 мм рт.ст. в обеих группах. Через 1 год после рандомизации средний уровень САД в группе интенсивного снижения АД достигал 121,4 мм рт.ст. против 136,2 мм рт.ст. в группе менее жесткого контроля АД.

За период наблюдения в группе интенсивного контроля АД смертность от всех причин была ниже, чем во второй группе. Однако, как и в исследовании SPS3, так в SPRINT не удалось показать уменьшение частоты инсультов (повторных в SPS3 или первичных в SPRINT).

Однако, с другой стороны, частота серьезных нежелательных явлений, в том числе гипотонии, электролитных нарушений, острой почечной недостаточности и синкопе была статистически значимо выше в группе более интенсивного контроля АД^[4]

При анализе пациентов 75 лет и старше было показано: более низкие цифры АД сильнее снижали частоту серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти от любой причины, чем у пациентов более молодого возраста^[5].

Исследование SPRINT было самым мощным, из всех трех представленных в данной статье. Однако в исследовании SPRINT использовался автоматический метод измерения АД, что отличает его от других исследований и затрудняет прямое сравнение цифр АД. В связи с этим часть исследователей считает цифры АД в SPRINT заниженными^[7]

Вывод

Таким образом, несмотря на некоторые противоречивые данные, результаты исследований показывают, что:

более интенсивный контроль АД может уменьшить риски смерти от всех причин и событий, в т.ч. у лиц старше 75 лет. Однако более интенсивное лечение увеличивает риск некоторых нежелательных явлений (гипокалиемия, гипотония, электролитные нарушения, и т.д.), что также необходимо учитывать в рутинной практике.

К сожалению, ни в одном исследовании не проводился анализ влияния низких цифр АД у пациентов со старческой астенией. С другой стороны, в исследовании SPRINT в подгруппе пациентов 75+ эффект от более интенсивной терапии был лучше. Снижения риска инсультов при снижении АД ниже 140 не было продемонстрировано ни в одном исследовании. 

Таким образом, польза от более низкого снижения АД у разных групп пациентов будет различна и очевидно, что у некоторых групп пациентов более низкие цифры целевого АД улучшают выживаемость. В связи с этим при снижении АД у конкретного пациента необходим персонифицированный подход, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.