Спасибо за информацию!)

Гериатрия

Основные научные интересы Гериатрия Научные и профессиональные достижения Стаж работы — 11 лет.Является автором 10 научных трудов.

Кардиология

Терапия

Могут ли более низкие цифры целевого АД улучшить клинические исходы? В статье представлен обзор трех крупных исследований, которые рассматривают преимущества и риски более интенсивного контроля АД.

Выбор целевых значений артериального давления (АД) много лет оставался открытым. Различные обсервационные исследования показывали увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений при снижении систолического АД (САД) более 115 мм рт.ст.[1] При этом долгое время целевыми значениями считались АД менее 140/90. В попытке изменить данные цифры было проведено несколько крупных исследований. Во всех исследованиях пациенты были разделены на 2 группы: группа более интенсивного лечения и достижения более низких значений АД и стандартного лечения с менее жесткими цифрами АД. Одна из первых попыток изменить целевые цифры АД была произведена в исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), включавшее более 4,5 тысяч пациентов с сахарным диабетом второго типа. Средний возраст участников был 62.2±6.9 лет. В исследование ACCORD включались люди с САД выше 130 мм рт.ст. (среднее САД до включения 139±16). Через 1 год после начала исследования средний уровень САД в группе интенсивного снижения АД был 133,5 мм рт.ст. против 119,3 мм рт.ст. в группе менее жесткого контроля АД. Однако разницы между группой с целевым АД менее 140 и целевым АД менее 120 по частоте сердечно-сосудистых событий не было. Напротив, в группе с АД менее 140 частота нежелательных событий, связанные с антигипертензивным лечением (гипотонии…) была ниже[2]&nbsp; Исследование Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial (SPS3) включало более 3 тысяч пациентов с лакунарным инсультом в подкорковых структурах, подтвержденным по данным МРТ. Средний возраст исследуемых 63±10.7 лет. Средний уровень САД до включения в группе интенсивного снижения АД был 144 мм рт.ст.; в группе контроля 142 мм рт.ст. Через год наблюдения САД в первой группе составляло 127 мм рт.ст., а во второй 138 мм рт.ст.&nbsp; При сравнении групп более интенсивного и целевого АД не было выявлено разницы в риске возникновения повторных инсультов[3]Одно из последних исследований, которое попыталось поставить точку в этом вопросе – исследование SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием более 9 тысяч пациентов, без сахарного диабета и инсульта в анамнезе, но с повышенным сердечно-сосудистым риском. Медиана продолжительности наблюдения за участниками в данном анализе составила 3.33 года. Средний возраст участников был 67,9 лет.&nbsp;Около трети (28,2%) из них были старше 75 лет. На момент включения среднее САД составляло около 140 мм рт.ст. в обеих группах. Через 1 год после рандомизации средний уровень САД в группе интенсивного снижения АД достигал 121,4 мм рт.ст. против 136,2 мм рт.ст. в группе менее жесткого контроля АД. За период наблюдения в группе интенсивного контроля АД смертность от всех причин была ниже, чем во второй группе. Однако, как и в исследовании SPS3, так в SPRINT не удалось показать уменьшение частоты инсультов (повторных в SPS3 или первичных в SPRINT). Однако, с другой стороны, частота серьезных нежелательных явлений, в том числе гипотонии, электролитных нарушений, острой почечной недостаточности и синкопе была статистически значимо выше в группе более интенсивного контроля АД[4] При анализе пациентов 75 лет и старше было показано: более низкие цифры АД сильнее снижали частоту серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти от любой причины, чем у пациентов более молодого возраста[5]. Исследование SPRINT было самым мощным, из всех трех представленных в данной статье. Однако в исследовании SPRINT использовался автоматический метод измерения АД, что отличает его от других исследований и затрудняет прямое сравнение цифр АД. В связи с этим часть исследователей считает цифры АД в SPRINT заниженными[7]<h2>Вывод</h2>Таким образом, несмотря на некоторые противоречивые данные, результаты исследований показывают, что:<blockquote><div class="quote-line">более интенсивный контроль АД может уменьшить риски смерти от всех причин и событий, в т.ч. у лиц старше 75 лет. Однако более интенсивное лечение увеличивает риск некоторых нежелательных явлений (гипокалиемия, гипотония, электролитные нарушения, и т.д.), что также необходимо учитывать в рутинной практике.</div></blockquote> К сожалению, ни в одном исследовании не проводился анализ влияния низких цифр АД у пациентов со старческой астенией. С другой стороны, в исследовании SPRINT в подгруппе пациентов 75+ эффект от более интенсивной терапии был лучше. Снижения риска инсультов при снижении АД ниже 140 не было продемонстрировано ни в одном исследовании.&nbsp; Таким образом, польза от более низкого снижения АД у разных групп пациентов будет различна и очевидно, что у некоторых групп пациентов более низкие цифры целевого АД улучшают выживаемость. В связи с этим при снижении АД у конкретного пациента необходим персонифицированный подход, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. <div class="accordion"><summary class="accordion-summary">Источники</summary> 1) Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913.&nbsp;<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12493255" rel="noopener noreferrer" target="_blank" class="ql-bg-transparent ql-color-#000000">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12493255</a>. Accessed February 2, 2015.2) Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585. doi:10.1056/NEJMoa1001286.3) Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet (London, England). 2013;382(9891):507-515. doi:10.1016/S0140-6736(13)60852-1.4) SPRINT Research Group, Lewis CE, Fine LJ, Beddhu S, Cheung AK, Cushman WC, Cutler JA, Evans GW, Johnson KC, Kitzman DW, Oparil S, Rahman M, Reboussin DM, Rocco MV, Sink KM, Snyder JK, Whelton PK, Williamson JD, Wright JT Jr, Ambrosius WT. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2021 May 20;384(20):1921-1930. doi: 10.1056/NEJMoa1901281. PMID: 340105315) Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, Fine LJ, Haley WE, Hawfield AT, Ix JH, Kitzman DW, Kostis JB, Krousel-Wood MA, Launer LJ, Oparil S, Rodriguez CJ, Roumie CL, Shorr RI, Sink KM, Wadley VG, Whelton PK, Whittle J, Woolard NF, Wright JT Jr, Pajewski NM; SPRINT Research Group. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Jun 28;315(24):2673-82. doi: 10.1001/jama.2016.7050. PMID: 27195814; PMCID: PMC4988796.6) Lawrence R. Krakoff, A Tale of 3 Trials: ACCORD, SPRINT, and SPS3. What Happened?,&nbsp;American Journal of Hypertension, Volume 29, Issue 9, September 2016, Pages 1020–1023,&nbsp;<a href="https://doi.org/10.1093/ajh/hpw065" rel="noopener noreferrer" target="_blank" class="ql-color-#006fb7">https://doi.org/10.1093/ajh/hpw065</a>7) Горбунов Владимир Михайлович Проблемы оценки результатов измерения артериального давления в современных клинических исследованиях (на примере исследования sprint) // РФК. 2018. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/problemy-otsenki-rezultatov-izmereniya-arterialnogo-davleniya-v-sovremennyh-klinicheskih-issledovaniyah-na-primere-issledovaniya (дата обращения: 26.10.2022).</div>

Выбор целевого АД: обзор исследований ACCORD, SPS3, SPRINT

Авторы