Высокое нормальное АД: выбор диагностической и лечебной тактики в разных клинических ситуациях

25 февраля 2022 г. состоялся совет экспертов по теме «Высокое нормальное АД».

Состав совета экспертов: О.Н. Ткачева, Ю.В. Котовская, С.В. Виллевальде, О.А. Кисляк, Е.В. Фролова, С.Р. Гиляревский

«Высокое нормальное АД»: терминологические нюансы

В соответствии с российскими и европейскими рекомендациями по АГ, высокое нормальное АД определяется как уровень систолического АД 130-139 мм рт.ст. и/или диастолического АД 80-89 мм рт.ст. В североамериканских рекомендациях этому уровню длительно соответствовал термин «предгипертония», а начиная с 2017 года повышение АД выше 130/80 мм рт.ст. относится к АГ.

Прогностическое значение высокого нормального АД

Данные эпидемиологических исследований указывают, что высокое нормальное АД ассоциировано с повышением риска развития стабильной АГ, а также сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Следовательно, выявление высокого нормального АД не должно рассматриваться как безобидная ситуация и требует тщательной оценки для определения тактики ведения.

Диагностическая тактика при высоком нормальном АД

Пациентам с высоким нормальным АД по данным клинического (офисного) измерения рекомендуется проводить амбулаторное суточное мониторирование АД или самоконтроль АД в домашних условиях с целью более тщательной оценки уровня АД на предмет наличия скрытой (маскированной) АГ, ночной АГ, аномального суточного профиля АД.

Высокое нормальное АД, немедикаментозная и медикаментозная терапия

Основу ведения пациента с высоким нормальным АД составляют немедикаментозные меры по изменению образа жизни пациента. Решение о назначении антигипертензивной терапии базируется оценке общего сердечно-сосудистого риска.

Данные о пользе снижения высокого нормального АД немногочисленны и противоречивы. 

В рандомизированном двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании TROPHY (772 участника,  средний возраст 48 лет) было показано, что монотерапия кандесартаном 16 мг/ сутки в течение 2 лет снижает частоту вновь диагностированной АГ за последующие 2 года, при этом количество пациентов, которых необходимо пролечить, для предотвращения 1 случая АГ, составляет 4 ^[1]. 

В исследовании HOPE-3 у пациентов с умеренным сердечно-сосудистым риском (12 705 пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, средний возраст 65 лет)  применение кандесартана 16 мг и гипотиазида 12.5 мг снижало риск сердечно-сосудистых событий только у пациентов с АГ, но не с высоким нормальным АД ^[2].  

У пациентов с внезапным индивидуально высоким повышением АД без признаков острого поражения органов-мишеней (ситуация, ранее описываемая термином «неосложненный гипертонический криз») для снижения АД может безопасно применяться каптоприл ^[3,4].

Пациенты молодого/среднего возраста с высоким нормальным АД

Пациенты молодого/среднего возраста с высоким нормальным АД требуют регулярного наблюдения на предмет развития стабильной АГ.

Пациентам молодого/среднего возраста с высоким нормальным АД, большинство из которых относится к категории низкого/умеренного сердечно-сосудистого риска, следует настойчиво рекомендовать меры по изменению образа жизни (снижение избыточной массы тела, физические нагрузки, отказ от курения, минимизация потребления алкоголя, ограничение потребления поваренной соли и другие) для снижения АД и профилактики развития стабильной АГ ^[5].

Пациенты с высоким нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском вследствие перенесенного инфаркта миокарда или инсульта

В соответствии с клиническими рекомендациями Российского кардиологического общества «Артериальная гипертензия у взрослых» рекомендуется назначение медикаментозной терапии наряду с немедикаментозными методами лечения ^[5].

Пациенты пожилого и старческого возраста

Тактика ведения пациентов старшей возрастной группы зависит от наличия синдрома старческой астении, сохранности функционального статуса и автономности ^[6]. 

У пациентов, не получающих антигипертензивную терапию, уровень АД 130-139/80-89 мм рт.ст. в отсутствии перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, не является показанием для назначения антигипертензивной терапии.

У пациентов 65 лет и старше (включая старше 80 лет) без старческой астении, получающих антигипертензивную терапию, уровень АД 130-139/80-89 мм рт.ст. соответствует целевому диапазону АД. У пациентов со старческой астенией, с утратой автономности целесообразно обсудить индивидуальный целевой уровень АД (в ряде случаев – более высокий), который хорошо переносится пациентом и сопровождается усугублением гериатрических синдромов.

Блокатор АТ1-рецепторов к ангиотензину II кандесартан хорошо изучен у пациентов пожилого и старческого возраста, и в исследовании Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) по сравнению с плацебо (с добавлением при необходимости не-БРА антигипертензивной терапии) приводил значительно более выраженным снижением риска несмертельного инсульта на 28% (p=0,04) и достоверному замедлению снижения когнитивных функций у пациентов с исходно сниженным когнитивным статусом (24- 28 баллов по краткой шкале оценки психического статуса) ^[7,8].

Рис. 1. Высокое нормальное АД: резюме совета экспертов