Естественные роды после двух кесаревых сечений: безопасно ли это?

Кесарево сечение может быть связано с неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. Частота кесарева сечения увеличивалась с 1996 по 2009 г., когда она достигла пика в 32,9%, и с тех пор оставалась относительно стабильной (31,9% в 2018 г). Более 90% женщин с предыдущим кесаревым сечением выбирают повторную операцию в качестве метода родоразрешения^[1]. 

Успешные вагинальные роды после двух предыдущих кесаревых сечений теоретически могут снизить общую частоту операций и осложнения, связанные со множественными вмешательствами.

Ученые из США сравнили неонатальные и материнские исходы у женщин с двумя предыдущими кесаревыми сечениями, которые решили рожать естественным путем (ЕР) или с помощью планового третьего кесарева сечения (ТКС).

В чем недостатки кесарева сечения?

Как и другие оперативные вмешательства, кесарево сечение сопряжено с определенными рисками. Эксперты клиники Mayo (США) представили основные осложнения этой операции для ребенка и матери.

Риски для младенцев^[2]: 

• Проблемы с дыханием. У детей, рожденных в результате планового кесарева сечения, чаще развиваются проблемы с дыханием, из-за которых они дышат слишком быстро в течение нескольких дней после рождения (преходящее тахипноэ). 
• Хирургическая травма. Случайные порезы на коже ребенка, хотя и редко, могут произойти во время операции.

Список неблагоприятных осложнений для матери немного больше:

• Инфекционное заболевание. После кесарева сечения может возникнуть риск развития инфекции слизистой оболочки матки (эндометрита), мочевыводящих путей или места разреза. 
• Потеря крови. Кесарево сечение может вызвать сильное кровотечение во время и после родов.
• Реакции на анестезию. Возможны реакции на любой вид анестезии. 
• Тромбозы. Кесарево сечение может увеличить риск образования тромба внутри глубокой вены, особенно в ногах или в тазу (тромбоз глубоких вен). Если тромб попадает в легкие и блокирует кровоток (легочная эмболия), повреждение может быть опасным для жизни.
• Хирургическая травма. Несмотря на редкость, во время кесарева сечения могут возникать хирургические повреждения мочевого пузыря или кишечника. 
• Повышенный риск во время будущих беременностей. Наличие кесарева сечения увеличивает риск осложнений при поздних сроках беременности и других операциях. Чем больше кесаревых сечений, тем выше риск предлежания плаценты и состояния, при котором плацента прикрепляется к стенке матки (приращение плаценты). Кесарево сечение также увеличивает риск разрыва матки по линии рубца (разрыв матки) у женщин, которые пытаются родить через естественные родовые пути на более поздних сроках беременности.

Кого исследовали и что определяли

Ученые проанализировали материнские осложнения, включая послеродовое кровотечение, переливание крови, инфекцию во время пребывания в больнице, повреждение кишечника, повреждение мочевого пузыря и гистерэктомию. В отношении новорожденных оценивали первичные и вторичные исходы.

В качестве первичного исхода рассматривали госпитализацию в отделение интенсивной терапии (ОРИТ), а в качестве вторичных — оценку по шкале Апгар <7 баллов на 5-й минуте жизни, массу тела при рождении и перинатальную смертность.

Результаты исследования

Не было отмечено различий по возрасту, расе или ИМТ между группами ЕР и ТКС. Не было никакой разницы в первичном исходе госпитализаций в ОРИТ у новорожденных в группе ТКС по сравнению с группой ЕР.

Между двумя группами не было различий в отношении баллов по шкале Апгар <7 через 5 минут, и ни в одной из групп не было случаев смерти новорожденных (таблица 1).

Таблица 1

Из 82 пациенток, изначально настроенных на ЕР, 25 женщинам пришлось провести ТКС. Показаниями для замены ЕР на третье кесарево сечение в группе ЕР: остановка раскрытия шейки матки (n = 12), неудовлетворительная ЭКГ плода (n = 11), остановка опускания предлежащей части плода (n = 1), разрыв матки (n = 1).

Частота разрывов матки составила 1,2% ( n = 1) в группе ЕР. В группе ТКС не было случаев разрыва матки, но была одна незапланированная гистерэктомия.

Также ученые не отметили значительной разницы в материнских исходах у пациенток обеих групп (рис. 1).

Рис. 1

Женщины, перенесшие успешные ЕР в ходе исследования, имели более низкий средний ИМТ при поступлении и при родах (31,0 против 34,5, p = 0,04), более низкий средний вес новорожденного при рождении (3351 против 3681 г, p = 0,01). У них в анамнезе чаще регистрировали предыдущие вагинальные роды по сравнению с женщинами, у которых ЕР прошли неудачно (таблица 2).

Индукция родов или усиление родов были связаны с большей вероятностью неудачных ЕР.

Таблица 2

Преимущества и ограничения исследования

Сильная сторона этого исследования — отсутствие смешивающего эффекта для возраста, расы и ИМТ между двумя исследуемыми группами и большой размер исследуемой популяции.

Ограничение этого исследования включает неполные медицинские записи до повсеместного использования электронных медицинских карт. Поэтому показания к кесареву сечению в анамнезе часто не сообщались. 

Другое ограничение заключается в том, что авторы этого исследования не присутствовали во время обсуждения с пациенткой варианта ТКС или ЕР. Таким образом, остается неизвестным, всем ли подходящим женщинам предложили ЕР: это может привести к систематической ошибке при отборе.

Также у ученых не было доступа к медицинским картам пациенток, чтобы отслеживать результаты после непосредственного послеродового периода.

Выводы

• В группе ЕР и ТКС не отмечено значимых различий в материнских и неонатальных исходах: естественные роды после двух кесаревых сечений не увеличивают частоту осложнений.
• Увеличение частоты ЕР может снизить общую частоту кесарева сечения и, следовательно, заболеваемость, связанную с увеличением числа кесаревых сечений. 
• Следует обсудить возможный вариант ЕР с женщиной, которая ранее перенесла два кесаревых сечения, если у нее нет специфических показаний к операции.