Заболевания желчевыводящих путей: современные подходы к диагностике и лечению

Для понимания патоморфологии следует представлять себе систему желчевыделения: желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает в желчные капилляры, затем поступает во внутридольковые желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий желчный проток, который соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки 12-перстной кишки, часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска.

Сфинктерный аппарат, представляет собой пучки продольных и циркулярных мышц: сфинктер Люткинса – в месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря; сфинктер Мирицци – в месте слияния пузырного и общего желчного протоков; сфинктер Одди – располагается в конце общего желчного протока и регулирует поступление желчи, панкреатического сока в 12-перстную кишку, предохраняет от рефлюкса содержимого кишки, состоит из сфинктера холедоха, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы.

Классификация

1. Функциональные нарушения. 

2. Механические нарушения: 

- врожденные аномалии; 

- гиперплазия лимфатических желез

3. Обменные (желчнокаменная болезнь).

4. Воспалительные заболевания (обтурационные, необтурационные): 

а) холецистит; 

б) холангит; 

в) холецистохолангит.

5. Заболевания большого дуоденального сосочка и общего желчного протока: функциональные, воспалительные, обтурационные.

6. Постхолецистэктомический синдром.

7. Паразитарные заболевания – аскаридоз, описторхоз, эхинококкоз, фасциолез.

8. Опухолевые. 

9. Травматические повреждения.

Кодирование по МКБ-10:

К82.8.0 – Дискинезия желчного пузыря и желчных путей

K83.4 – Спазм сфинктера Одди

К91.5 – Постхолецистэктомический синдром

К82.8 – Другие уточненные болезни желчного пузыря

K83.8 – Другие уточненные болезни желчевыводящих путей

К87.0 – Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицируемых в других рубриках

R10.1 – Боли, локализованные в верхней части живота

Дискинезии (син.: дисфункции, функциональные расстройства) желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО) - заболевания функциональной природы, развивающие вследствие нарушений моторики и висцеральной чувствительности, выделяют дискинезию ЖП и дискинезию СО. В настоящее время не выделяют понятия «гипертоническая дискинезия ЖП» и «гипотоническая дискинезия ЖП».  Основным проявлением дискинезии ЖП и СО служат приступы билиарной боли в отсутствие явного органического поражения желчных путей диагноз дискинезии СО правомерен после холецистэктомии (ХЭ).

Выделяют основные причины развития заболеваний желчевыводящих путей:

1. Наличие камней – способствуют нарушению оттока жёлчи, неполному опорожнению органа, а в тяжёлых случаях приводят к закупорке пузырного протока и приступу жёлчной колики.

2. Нарушение питания или резкое похудение – большие перерывы между приёмами пищи, употребление жирных или жареных продуктов приводят к дисбалансу и нарушению оттока жёлчи. 

3. Частые стрессы, психоэмоциональное перенапряжение – могут привести к расстройству иннервации и снижению сократительной способности жёлчного пузыря.

4. Наследственные факторы – по статистическим данным установлена наследственная предрасположенность к заболеваниям билиарной системы. 

5. Врождённые аномалии жёлчного пузыря – ряд аномалий приводит к затруднению опорожнения жёлчного пузыря (нарушение положения, перегибы, перетяжки).

6. Гормональные изменения – доказано, что некоторые изменения гормонального фона способствуют застою жёлчи и образованию камней. 

7.  Аллергия – при некоторых аллергиях может развиваться воспалительная реакция слизистой жёлчного пузыря. 

8. Побочное действие лекарственных средств – некоторые препараты способствуют холестазу, образованию камней.

9. Инфекция – патогенная флора способствует развитию воспаления жёлчного пузыря. 

10. Паразитарные инвазии – наличие паразитов в органе может привести к закупорке пузырного протока или повреждению слизистой оболочки.

Диагностика заболеваний желчевыводящих путей.

1. Клинические симптомы: боль в правой части эпигастрия, желтуха, общевоспалительный и интоксикационный симптомокомплекс, диспепсия.

Характерные признаки билиарной боли

(должны определяться все признаки): локализация в эпигастральной области/правом подреберье; возможна иррадиация в нижние грудные позвонки, правую подлопаточную область, длительность 30 мин и более, стойкая  (быстро нарастает, достигая плато), рецидивирует с разными интервалами (не ежедневно), может возникать в ночное время (заставляет пробуждаться от сна) тягостная, приводит к снижению активности пациента нередко требуется незамедлительное обращение за медицинской помощью, часто сопровождается проявлениями других функциональных заболеваний органов пищеварения, необходимо дифференцировать от проявлений заболеваний расположенных рядом органов, нередко сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения, запором, не имеет явной связи с приемом антацидов/антисекреторных средств, не имеет явной связи с дефекацией и отхождением газов, не имеет явной связи с изменением положения тела.

2. Физикальные симптомы при заболеваниях ЖВП:

• симптом Кера – возникновение или усиление боли, особенно во время вдоха, при пальпации в точке желчного пузыря (точка Кера);
• симптом Мерфи – усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на глубоком вдохе (в положении сидя);
• симптом Шоффара–Риве–Дежардена – болезненность в холедоопанкреатической точке, расположенной  на  4–6 см выше  пупка по линии, соединяющей пупок с куполом правой подмышечной впадины;
• симптом Ортнера – болезненность в точке желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
• симптом Харитонова – локальная болезненность справа от позвоночника на уровне остистого отростка IV грудного позвонка;
• симптом  Мюсси–Георгиевского,  или  френикус-симптом, –  болезненность  при  пальпации  в  надключичной  области  справа, 
• в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Желтуха при заболеваниях ЖВП подпечёночная механическая может сопровождаться уробилиногенурией, ахоличным калом.

3. Лабораторные симптомы можно выявить при воспалительных и обменных заболеваниях ЖВП: в общем анализе крови: лейкоцитоз (обычно в пределах 10–15×109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево); в биохимическом анализе: умеренная гипербилирубинемия (общий билирубин обычно менее 85,5 мкмоль/л, прямой — менее 5 мг/дл) и умеренное повышение уровня трансаминаз; в общем анализе уробилиногенурия; холестатический копрологический синдром.

4. Инструментальная диагностика заболеваний ЖВП: 

• УЗИ печени и жёлчевыводящих путей метод выбора в диагностике ЖКБ для визуализации камней и определения формы болезни
• Обзорная рентгенография брюшной полости  позволяет обнаружить жёлчные камни при достаточном содержании в них кальция (выявляют 10–15% холестериновых и около 50% пигментных камней) для распознавания эмфизематозного холецистита, «фарфорового» ЖП, известковой жёлчи, пареза ЖП
• Холангиография
• Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) 
• Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) 
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) 
• Эндоскопическое ультразвуковое исследовоние (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны
• КТ
• Билиосцинтиграфия
• Стандартная ЭГДС с осмотром ДПК, области большого сосочка ДПК необходима для исключения язвенной болезни как возможной причины боли в животе органических поражений большого сосочка ДПК (опухоли, выраженные воспалительные изменения, гиперплазия) периампулярных дивертикулов инфильтрации стенки ДПК как органических причин возникновения билиарной или панкреатической боли.
• Скрининговая колоноскопия показана в зависимости от степени риска для исключения органических поражений толстой кишки при отсутствии отягощенной наследственности лицам в возрасте 50 лет и более.

Возможные осложнения заболеваний ЖВП: панкреатит, желтуха, реактивный гепатит, перихолецистит, эмпиема желчного пузыря, абсцесс, образование спаек и свищей, перфорация желчного пузыря, гангрена желчного пузыря, холангит, перитонит.

Заболевания ЖВП следует дифференцировать с другой патологией.

Лечение

Консервативное:

Диета №5 и 5А по Певзнеру, общие рекомендации по нормализации режима труда, отдыха и массы тела.

Медикаментозное:

• Антимикробная терапия: 

Курс 7-10 дней;

Предпочтительно в/в введение препаратов;

Амоксициллин-клавуланат; цефоперазон; цефотаксим 2 г*2 раза/сут; цефтриаксон 2 г*2 раза/сут; цефуроксим; 

Цефалоспорины II и III сочетают с метронидазолом 1,5 г/сут.

• Аналгезия: 

Диклофенак 75 мг однократно на фоне ИПП;

Меперидин 50-100 мг;

Морфин противопоказан!

Гиосцина бутилбромид 20 мг 4 раза в/в или в/м;

Метамизол натрия 2,5 г 4 раа в сутки в/в или в/м;

Пентазоцин 30 мг 4 раза в сутки в/в или в/м.

• Дезинтоксикационная терапия.
• Препараты УДХК для перорального литолиза эффективны лишь у 10% пациентов от всех больных с ЖКБ. УДХК снижает насыщение жёлчи ХС, создает ламеллярную жидкокристаллическую фазу, которая экстрагирует ХС из камней, доза УДХК при лечении больных с ЖКБ составляет 10–15 мг на 1 кг массы тела в день.
• Препараты комбинированного действия: альверин в сочетании с симетиконом, Экстракта из листьев артишока полевого, Полусинтетические холеретики (оксафенамид, никодин, циквалон), Препараты комбинированного действия, содержащие компоненты желчи.
• Прокинетики: домперидон, итоприд, тримебутин.
• Симптоматические средства: нестероидные противовоспалительные средства (для купирования приступов боли при четко обоснованном диагнозе в стандартных дозах (УДД 3С), недостаточно оснований рекомендовать курсовое лечение в качестве патогенетической терапии дискинезии (УДД ниже 3С); антидепрессанты.

Хирургическое лечение:

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) показана при обоснованном диагнозе дисфункции СО и отсутствии эффекта от консервативной терапии в рамках ЭРХПГ, предварительно можно выполнить манометрию СО. При расстройстве функции билиарной порции СО показана ЭПСТ этой порции сфинктера, которая технически менее сложна при нарушении функции панкреатической порции СО также стали более широко применять ЭПСТ данной порции, дополняя ее установкой временного панкреатического стента для улучшения оттока панкреатического секрета и профилактики реактивного панкреатита частота развития осложнений ЭПСТ составляет 5–13% осложнения процедуры: реактивный панкреатит, кровотечение и перфорация.

Показания к холецистэктомии и оптимальные сроки ее выполнения.

Реабилитация включает: лечебную физкультуру (дозированную ходьбу, плавание), санаторно-курортное лечение в санаториях Ессентуки, Железноводска, Пятигорска, Трускавца, Боржоми, Белокурихи, Моршина и др., употребление минеральных вод малой и средней минерализации (сульфатные, сульфатно-хлоридные с различным катионным составом — Боржом, Ессентуки № 4, Арзни, Смирновская, Славяновская), водолечение (термальные и высокотермальные воды), физиотерапевтические процедуры, оказывающие спазмолитическое и противовоспалительное действие.

Профилактика заболеваний ЖВП состоит из комплекса мероприятий: профилактика образования литогенной желчи, устранение факторов, усиливающих секрецию холестерина в желчь, нормализация сократительной активности ЖП, рациональное питание, поддержание нормального индекса массы тела, достаточная двигательная активность, борьба с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), лечение фоновых заболеваний, нормализация режима труда и отдыха.