Артериальная гипертензия

Заключение Экспертного Совета «Фиксированные и свободные комбинации в терапии АГ: выбор оптимальной схемы для пациентов разного возраста»

7 октября 2022 г. состоялось заседание экспертного совета по теме «Фиксированные и свободные комбинации в терапии АГ: выбор оптимальной схемы для пациентов разного возраста».

В состав экспертного совета вошли: Академик РАН Беленков Ю.Н., член-корр РАН Ткачева О.Н., проф. Глезер М.Г., проф. Котовская Ю.В., проф. Орлова Я.А.

Запись экспертного совета доступна по ссылке

Заключение Экспертного Совета

Выбор состава антигипертензивной терапии и целевой уровень АД определяется возрастом пациентов с коморбидностью. У пациентов моложе 65 лет обязательным целевым уровнем АД является <140/90 мм рт.ст. с последующим достижением уровня <130/80 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости, но не ниже уровня 120 мм рт.ст. для систолического АД^[1].

У пациентов пожилого возраста необходимо учитывать наличие и тяжесть гериатрических синдромов. У всех пациентов с АГ необходимо проводить скрининг синдрома старческой астении согласно действующим клиническим рекомендациям «Старческая астения». Пациенты со старческой астенией, особенно умеренной/тяжелой, нуждаются в индивидуальном подходе к антигипертензивной терапии, в ряде случаев – определении индивидуального целевого уровня АД старческой астенией. В качестве первой цели антигипертензивной терапии у таких пациентов старшего возраста можно ориентироваться на уровень систолического АД <150 мм рт.ст. с дальнейшим достижением диапазона 130-139 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости^[2].

У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо оценивать ортостатическую реакцию АД перед началом антигипертензивной терапии, после ее начала и при изменении доз антигипертензивных препаратов^[1].

Монотерапия в качестве старта лечения может применяться как у молодых пациентов с уровнем АД не выше 150/90 мм рт.ст. без признаков поражения органов-мишеней, так и у пожилых пациентов - 80 лет и старше, с синдромом старческой астении^[1].

При необходимости комбинированной терапии предпочтительно использование фиксированных комбинаций для обеспечения приверженности к длительной антигипертензивной терапии^[1].

В ряде клинических ситуаций при достижении стабильного и хорошо переносимого контроля АД может быть продолжена терапия свободной комбинацией антигипертензивных препаратов, если пациент привержен к данному виду лечения. Использование свободных комбинаций позволяет комбинировать антигипертензивные препараты, недоступные в виде «одной таблетки», например, кандесартан и фелодипин^[1].

Независимо от возраста для лечения АГ как в монотерапии, так и в комбинации назначение блокаторов АТ1-рецепторов к ангиотензину II (БРА) предпочтительно перед ингибиторами АПФ в виду лучшего профиля переносимости и безопасности при равной способности улучшать прогноз пациентов с АГ^[1].

БРА и дигидропиридиновые антагонисты кальция (как в монотерапии, так и в комбинации) относятся к рекомендованным препаратам для лечения АГ у пациентов пожилого и старческого возраста^[1]. Кандесартан и валсартан имеют обширную доказательную базу у этой категории пациентов^[3,4]. При выборе дигидропиридинового антагониста кальция целесообразно учитывать потенциальные различия профиля переносимости и органопротекции внутри этого класса препаратов. Фелодипин характеризуется высокой вазоселективностью и способностью блокировать минералокортикоидные рецепторы, что ассоциировано с меньшей частотой периферических отеков, отсутствием повышения ЧСС и нефропротекцией^[5-9].

БРА могут использоваться в фиксированной комбинации как с низкой дозой тиазидного/тиазидоподобного диуретика (например, кандесартан+ гидрохлоротиазид), так и дигидропиридинового антагониста кальция (например, валсартан+амлодипин)^[1]. Фиксированная комбинация сартана с низкой дозой гидрохлоротиазида является наиболее широко представленной на рынке среди диуретик-содержащих комбинаций БРА. Гидрохлоротиазид в дозе 12,5 мг достаточно усиливает антигипертензивный эффект сартана, при этом сартан нивелирует потенциальные нежелательные эффекты диуретика в отношении электролитного, углеводного и пуринового обмена^[1].

FLDP-RU-NP-00076-DOC-10.2022

Источники информации

1. Клинические рекомендации РКО «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г https://scardio.ru/content/Guidelines/Clinic_rek_AG_2020.pdf (дата доступа 21.10.2022)

2. Клинические рекомендации «Старческая астения», год утверждения (частота пересмотра): 2020

3. Ogihara T, Nakao K, Fukui T, et al. Hypertension. 2008;51:393–398. Lithell H., et al. J Hypertens 2003;21:875–886. Rossing K, Christensen PK, Hansen BV, Carstensen B, Parving HH. Diabetes Care. 2003 Jan;26(1):150-5. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, , et al. Lancet 2003;362:772–776.

4. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. N Engl J Med. 2003 Nov 13;349(20):1893-906. : Julius S., Weber M.A., Kjeldsen S.E., et al. et al. // Lancet 2004;363:2022-2031. McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM, et al. N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):1477-90. Norman K Hollenberg , Hans-Henrik Parving, Giancarlo Viberti et al J Hypertens 2007,25:1921-1926. Kanagawa Valsartan Trial (KVT) Takashi Yasuda, Masayuki Endoh, Daisuke Suzuki, Asio Yoshimura et al. Hypertension Research (2013) 36, 240–246.

5. Кукес В.Г., Остроумова О.Д., Стародубцев А.К. Consilium Medicum. 2006; 8 (11): 113–7.

6. Dietz JD, Du S, Bolten CW et al A number of marketed dihydropyridine calcium channel blockers have mineralocorticoid receptor antagonist activity. Hypertension 2008; 51 (3): 742–8.

7. Schaefer RM, Aldons PM, Burgess ED et al.. Int J Clin Pract 1998; 52 (6): 381–6.

8. М.Г. Глезер и соавт. ПРОБЛЕМЫ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ № 1, том 4, 2009

9. Herlitz H, Harris K, Risler T et al. The effects of an ACE inhibitor and a calcium antagonist on the progression of renal disease: the Nephros Study. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2158–65.