Артериальная гипертензия: снижать или не снижать?

Артериальная гипертензия или гипертоническая болезнь у пациентов пожилого возраста на протяжение последних десятилетий у практикующих врачей ассоциируется практически с «гамлетовским» вопросом: снижать или не снижать? И если снижать, то на сколько?

В разное время эксперты склонялись к крайностям от «у пожилых повышенное давление лечить не надо, это адаптивный механизм», до «снижаем АД до уровня ниже 130/80 мм рт ст всем». Результаты исследований последних лет, показали, что, как и везде нужно искать золотую середину.

Кроме того, неоднократно в литературе поднимался вопрос о гетерогенности пожилых пациентов, в частности, нужно ли учитывать синдром старческой астении при выборе тактики лечения и определения целевого уровня АД?

Последняя попытка ответить на этот вопрос была предпринята в совместном проекте исследователей гипотензивной терапии (The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration). 

В метаанализ были включены результаты 51 клинического исследования, с общим числом участников 358 707 человек в возрасте от 21 до 105 лет, а результаты были опубликованы 27 августа 2021 года в журнале LANCET. В ходе анализа пациенты были разделены на группы по возрасту (до 65 лет, 65-74 года, 75-84 года, 85 лет и старше), где исследователи выполнили оценку относительного и абсолютного риска снижения АД на 5 и 3 мм рт ст.

Относительный риск – показатель, помогающий оценить, насколько сильно уменьшается частота нежелательных событий у пациентов с фактором риска в сравнении с пациентами без этого фактора риска (например, насколько ниже риски развития ОКС у пациентов с нормальным весом по сравнению с пациентами с ожирением). В данном случае оценивали, насколько снизятся риски у пациентов разных возрастов в случае снижения АД в сравнении с сохранением АД на прежнем уровне.

Абсолютный риск позволяет оценить, насколько уменьшится частота нежелательных событий, если пациент что-то изменит в своей жизни (например, насколько снизится риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ожирением, если они похудеют). В данном исследовании изучали, насколько снизятся риски, если мы просто снизим давление, тем не менее, большой вклад вносят изначальные факторы риска, имеющиеся у пациента.

В то же время в группе 85+ достоверной разницы для относительного риска вышеперечисленных осложнений обнаружено не было. Говоря же об абсолютном риске в группе 85+, статическая достоверность установлена лишь для риска инсульта. Одной из причин отсутствия статистической значимости является широкая вариабельность результатов в данной возрастной группе и небольшая выборка в данной возрастной группе в целом.

Несмотря на пограничную достоверность, исследователи уверены, что снижение АД даже в группах 85+ с учетом высокого «изначального» риска оправданно и необходимо.

В соответствии с этим предложением они надеются на то, что со временем из рекомендаций будет исключен возрастной порог для определения тактики ведения пациентов с повышенным артериальным давлением¹.

Тем не менее, в настоящее время в России приветствуется индивидуальный подход в отношении ведения пациентов с артериальной гипертензией, в рамках которого нужно учитывать гериатрический статус².

Источники:

1. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2821%2901921-8

2. https://zdrav-nnov.ru/downloads/lechenie_AG.pdf