Безопасна ли агрессивная инфузионная терапия при остром панкреатите?

Острый панкреатит (ОП) характеризуется высокой ассоциированной смертностью и заболеваемостью. Сообщается, что частота госпитализаций в отделение реанимации с ОП и связанной с ним полиорганной недостаточностью достигает 25%, при этом до 20% этих пациентов умирают. Внутривенная инфузионная терапия — один из краеугольных камней лечения ОП. Она предназначена для противодействия внутрисосудистой гиповолемии, вызванной тяжелым воспалением поджелудочной железы. Ранняя агрессивная инфузионная рекомендуется различными руководствами, но в последнее время в рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации содержится призыв к осторожности при использовании этого подхода.

Агрессивная инфузионная терапия традиционно проводилась для предотвращения гипоперфузии и некроза поджелудочной железы. Некоторые исследования показали, что именно персистирующая органная недостаточность приводит к более высокой смертности пациента, а не только некроз. В других исследованиях высказывались опасения, что агрессивная гидратация вредна, так как может увеличить риск отека легких, дыхательной недостаточности, застоя в почках и острого повреждения почек. Чтобы разобраться в этом вопросе, ученые провели многоцентровое исследование.

Кого исследовали и что определяли

В 18 центрах ученые рандомизировали 249 пациентов с острым панкреатитом для проведения целенаправленной агрессивной (122 человека) или умеренной инфузионной раствором Рингера с лактатом. Агрессивная инфузионная терапия состояла из болюсного введения 20 мл/кг с последующим введением 3 мл/кг/ч. 

Умеренная инфузионная терапия включало болюсное введение 10 мл/кг у пациентов с гиповолемией или отсутствие болюсного введения у пациентов с нормоволемией с последующим введением по 1,5 мл/кг/ч всем пациентам этой группы. Состояние пациентов оценивали через 12, 24, 48 и 72 ч, а инфузионную терапию корректировали в соответствии с клиническим статусом пациента. 

Первичным исходом было развитие среднетяжелого или тяжелого панкреатита во время госпитализации. Основным результатом безопасности была перегрузка жидкостью.

Результаты

Всего в промежуточный анализ включили 249 пациентов. Исследование было остановлено из-за межгрупповых различий в показателях безопасности без существенной разницы в частоте развития панкреатита средней или тяжелой степени (22,1% в группе агрессивной гидратации и 17,3% в группе умеренной гидратации; скорректированный относительный риск (ОР), 1,30; 95% доверительный интервал [ДИ], от 0,78 до 2,18; р=0,32). 

Перегрузка жидкостью развилась у 20,5% пациентов, которым проводилась агрессивная инфузионная терапия, и у 6,3% пациентов, которым проводилась умеренная инфузионная терапия(скорректированный ОР 2,85; 95% ДИ 1,36–5,94, р=0,004). Средняя продолжительность госпитализации составила 6 дней (межквартильный диапазон от 4 до 8) в группе агрессивной гидратации и 5 дней (межквартильный диапазон от 3 до 7) в группе умеренной гидратации.

Не было существенной разницы в развитии тяжелого панкреатита, местных осложнений, стойкой органной недостаточности, частоте госпитализации в отделение реанимации и смертности между двумя группами терапии.

Выводы

При лечении ОП агрессивная инфузионная терапия по сравнению с умеренной инфузионной инфузией приводила к более высокому риску объемной перегрузки и не давала преимуществ в исходах, специфичных для заболевания.