Эффективны ли стероиды у детей с COVID-19 без мультисистемного воспалительного синдрома?

SARS-CoV-2, возбудитель COVID-19, вызвал продолжающуюся в течение двух лет пандемию.

У большинства детей, пострадавших от COVID-19, заболевание протекает в легкой форме, но также описаны тяжелые формы заболевания и смертность.

Тяжелое течение болезни сопровождается системным воспалительным синдромом (СВС), который приводит к острому респираторному дистресс-синдрому, и кортикостероиды предлагают в качестве эффективного лечения.

Многие крупные рандомизированные клинические испытания показали положительный эффект стероидов у взрослых, госпитализированных с COVID-19, стероиды для взрослых, которым требуется дополнительный кислород, приняты в качестве стандарта лечения. 

Но детей не включают в клинические испытания для взрослых, и нет крупных исследований влияния стероидов на течение COVID-19 без СВС у детей.

Поэтому, хотя Национальные институты здравоохранения рекомендуют системные стероиды для детей с тяжелым течением COVID-19, они признают, что эта рекомендация неопределенная и требует доработки.

Кого исследовали и что определяли

В исследование включили 1163 пациента <18 лет с подтвержденной коронавирусной инфекцией и без СВС.

Первичной переменной воздействия в этом исследовании было введение стероидов на второй или до второго дня госпитализации.

В соответствии с этим участников поделили на две группы: те, кто получал стероиды, и те, кто их не получал (контрольная группа).

В качестве первичных исходов оценивали длительность госпитализации пациента в больнице и длительность госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Также оценивали вторичные исходы:

• Потребность в инотропах или искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на 2-й день или позже (для пациентов, для которых не было необходимости в инотропе/ИВЛ при поступлении).
• Длительность приема инотропов.
• Снижение лихорадки к 3-му дню (для пациентов, у которых была лихорадка при поступлении).
• День нормализации лабораторных маркеров: количество лейкоцитов, количество тромбоцитов и уровни C- реактивного белка, прокальцитонина и ферритина.

Результаты исследования

Из 1163 пациентов 184 (15,8%) получали стероиды в течение 2 дней после поступления, а 979 (84,1%) не получали.

Медиана возраста исследуемой популяции составила 7 лет (0,9–14,3), при этом медиана возраста была значительно выше в группе, принимавшей стероиды (рисунок 1).

Рис. 1

Различий в распределении по полу или расе между двумя группами не было.

Ожирение и ранее существовавшие сопутствующие заболевания присутствовали у 22,1% (257/1163) и 42% (489/1163) пациентов, причем доля пациентов с ожирением и сопутствующими заболеваниями была значительно выше в группе приема стероидов.

Также у пациентов из группы приема стероидов чаще наблюдались аномальные медиаторы воспаления на момент поступления (54,9% по сравнению с 32,2% контрольной группы).

В общей сложности 658 пациентам (56,5%) потребовалась респираторная поддержка, при этом доля пациентов, принимавших стероиды, была значительно выше (77,2% [142/184] против 52,7% [516/979]; P < 0,001).

Только 4,5% пациентов (52/1163) нуждались в вазопрессорах/инотропных препаратах, при этом доля пациентов, принимавших стероиды, была значительно выше.

Общая длительность госпитализации и госпитализации в ОРИТ была больше в группе приема стероидов (рисунок 2).

Рис. 2

При многопараметрической логистической регрессии, включающей все переменные, раннее лечение стероидами не было значимо связано с более высокой скоростью снижения лихорадки (отношение шансов [ОШ], 1,02; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,86–1,21; P = 0,83).

Не наблюдалось существенной разницы в отдельной многопараметрической логистической регрессии для нормализации медиаторов воспаления к 3-му дню при приеме стероидов в течение 2 дней (ОШ 1,03; 95% ДИ 0,84–1,26; P = 0,75).

Общая госпитальная летальность составила 1% и была значительно выше при нескорректированном анализе в группе раннего приема стероидов (2,7% [5/184] против 0,61% [6/979]; Р = 0,02).

Как ученые объяснили результаты

Многие варианты лечения COVID-19 без СВС у детей представлены на основании данных взрослых.

Результаты этого исследования об отсутствии благоприятной связи между исходами и ранним использованием стероидов у детей, госпитализированных с COVID-19 без СВС, противоречат данным взрослых.

Ученые отметили, что это может быть обусловлено тем, что дозировки препаратов для детей и взрослых значительно отличаются.

Также некоторым участникам исследования назначали дополнительные методы лечения — например, ремдесвир (90 пациентов). 

В этом исследовании оценить разницу в смертности было невозможно из-за очень низкой смертности (примерно 1%).

Поэтому длительность госпитализации использовали в качестве первичной переменной исхода в этом исследовании с гипотезой, что разрешение болезни из-за раннего приема стероидов может позволить врачу досрочно выписать пациента.

Но на длительность госпитализации влияют многочисленные факторы, не связанные с самим заболеванием, и она может быть не самым чувствительным маркером для выявления различий.

Выводы

• Хотя анализ не обнаружил связи между ранним применением стероидов у детей, госпитализированных с COVID-19 без СВС и улучшением исходов, 95% ДИ не исключали пользу от раннего лечения стероидами.
• Необходимо провести проспективное рандомизированное клиническое исследование использования стероидов для лечения детей с COVID-19 без СВС, чтобы определить окончательный эффект терапии.