Назначение ривароксабана не по инструкции приводит к ухудшению исходов ТЭЛА

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – потенциально жизнеугрожающее состояние, в большинстве случаев являющееся осложнением тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Основой лечения ТЭЛА является антикоагулянтная терапия.

Однако в реальной клинической практике назначения врачей не всегда соответствуют клиническим рекомендациям и инструкции к препарату.

Существует понятие «офф-лейбл» (off-label) – это использование лекарственных средств по показаниям и иным параметрам, не упомянутым в инструкции.

К категории «офф-лейбл» относится и применение препаратов в дозах, отличных от инструкции, и использование иного способа введения лекарственного средства (например, когда препарат для внутривенного введения применяется ингаляционно). Применение препаратов «офф-лейбл» отражает реальную клиническую практику и так же нуждается в изучении для оценки эффективности и безопасности такого подхода.

В августе 2022 г. опубликованы результаты исследования^[3], в котором у пациентов с ТЭЛА сравнили эффективность и безопасность ривароксабана, назначенного в соответствии с инструкцией и «офф-лейбл», для чего использовали базу данных регистра RIETE.

Регистр RIETE – это продолжающееся в настоящее время многоцентровое наблюдательное исследование, в котором последовательно регистрируются пациенты с объективно подтвержденным острым венозным тромбозом. Регистр был начат в 2001 г. в Испании, а затем к нему присоединились другие страны.

В период с мая 2013 г. по май 2022 г. в регистр RIETE включили 28,317 пациентов с острым эпизодом ТЭЛА, из них 2,490 (8,8%) человек получали ривароксабан.

Терапия ривароксабаном была классифицирована как «офф-лейбл», когда она была начата спустя 48 ч от начала лечения и/или при использовании более низких, чем предписано в инструкции, доз.

Пациенты были разделены на четыре подгруппы:

• лечение в соответствии с инструкцией (n=1,485; 58,6%);
• задержка начала лечения (назначение ривароксабана спустя 48 ч от начала лечения) (n=808; 32,5%);
• использование низких доз (назначение ривароксабана в дозах, ниже рекомендованных, либо первоначально, либо в долгосрочной перспективе) (n=143; 5,7%);
• задержка начала лечения и использование низких доз (n=54; 2,2%).

В течение первых 3 месяцев во всей выборке у 3 пациентов возник рецидив ТЭЛА, у 4 – тромбоз глубоких вен, у 11 – крупное кровотечение, 16 человек умерли.

Поскольку в целом количество неблагоприятных исходов оказалось небольшим, то пациентов второй, третьей и четвертой подгрупп при анализе объединили в одну подгруппу «офф-лейбл».

Частота крупных кровотечений (11 против 0; р<0,001) и смерти (15 против 1; отношение шансов [ОШ] 22,5; 95% доверительный интервал [ДИ] 2,97–170,5) оказалась выше у пациентов, которым ривароксабан назначали «офф-лейбл», чем у больных, леченных ривароксабаном в соответствии с инструкцией, при сопоставимой частоте рецидивов венозных тромбозов (ОШ 1,11; 95% ДИ 0,25–6,57).

Таким образом, исследование показало, что при практически одинаковой эффективности в отношении профилактики рецидивов венозных тромбозов назначение ривароксабана «офф-лейбл» ассоциируется с повышением риска смерти и крупных кровотечений по сравнению с больными ТЭЛА, леченными в полном соответствии с инструкцией. Полученные результаты демонстрируют важность назначения ривароксабана пациентам с ТЭЛА в соответствии с инструкцией к препарату и клиническими рекомендациями.