Ответы на вопросы аудитории вебинара «Депрессивные расстройства – богатство психопатологии и бедность диагностики: причины, поиск решения» от 18.05.2021

Публикуем ответы лектора на вопросы зрителей вебинара «Депрессивные расстройства – богатство психопатологии и бедность диагностики: причины, поиск решения» .

Посмотреть прошедший вебинар можно по ссылке: https://medpoint.pro/webinar/540

Ответы на вопросы аудитории

1.  Работала с препаратом рокона, но дело в том, что к препарату идет привыкание, дайте, пожалуйста, схему отмены препарата.

ОТВЕТ. Привыкание к роконе одно из самых невыраженных – согласно исследованиям показатель ниже в 99 раз по сравнению с паксилом. И все же уходить от антдидепрессантов надо постепенно - по той же схеме, что и при титровании. Я в своей работе предлагаю уменьшать дозу на 25 мг каждые 4 дня. Однако необходимо помнить, что курс антидепрессантов при нозологически определенной депрессии длится еще 10-12 месяцев после выхода в ремиссию (рекомендации ВОЗ). Несомненно, это касается «большой депрессии». При невротической я придерживаюсь более скромных сроков.

2. Только ли психиатр может выставить диагноз депрессии?

ОТВЕТ. Нозологический вердикт выносит только психиатр, согласно классификации МКБ-10 (с соответствующим шифрованием). Но к психиатру идут в последнюю очередь! (Часто наших пациентов «ведут» к психиатрам). Как быть в этих случаях? Ответ лежит на поверхности – в заключениях неврологов, психотерапевтов, наркологов стоят синдромы. Больше всего в соматологии тревожных депрессий, так же, как и антидепрессантов с седативным действием. Но, если доктор выписывает АД со смешанным действием (иксел, например), то беды в этом нет – при увеличении дозы до 150-200 мг/сут. он оказывает седативный эффект.

3.  Какой препарат наиболее эффективен при бессоннице при депрессивном состоянии?

ОТВЕТ. Отдельно бессонницу как моносимптом при маскированной депрессии обычно лечат вальдоксаном, леривоном, миртазапином (этому мы учим ординаторов). Но при сопутствующих депрессии нарушениях сна я выписываю рокону – в 7-8 часов вечера не менее 100 мг. Мы и позиционируем этот препарат как седатик с воздействием на инсомнию, что объясняется его «работой» с мелатониновыми рецепторами. Люблю параллельно в течение 3 недель (не больше) подкрепить анвифеном. Если же инсомния (дизгрипния) персистирующая, длительная, выраженная, в структуре «большой депрессии», то назначаю амитриптилин.

4.   Как вы смотрите на применение пипофезина в детской психиатрии? При каких состояниях чаще всего используется у детей? Работаете ли Вы с этим препаратом?

ОТВЕТ. Трициклик, от которого не уйдешь, с соответсвующим побочными эффектом в виде цефалгий и расстройств ЖКТ. Старые психиатры широко применяли азафен, особенно при невротическом регистре расстройств. Ясно, что не бывает психотропных препаратов без побочных действий, но здесь это вполне переносимо. Детям назначаем редко (я консультирую в двух детских отделениях РКПБ им. В.М. Бехтерева в РТ), так как помним рекомендации «об осторожности при назначении в детском возрасте». В основном, выписываем взрослым пациентам – в условиях дневного стаиционара.

5.   Назначаете ли Вы пациентам анализ крови на определение серотонина в крови перед назначением лечения?

ОТВЕТ. Увы, такой возможности у нас нет. Точно знаю, что и в Москве, и в СПб при назначении антидепрессантов  в амбулаторной сети (на приеме у участкового психиатра) анализ серотонинового уровня не проводят.

6.   Рокона рецептурный препарат?

ОТВЕТ. Да, рокона рецептурный препарат.

7. Милнаципрам без рецепта?

ОТВЕТ. И иксел является рецептурным. Вопрос состоит в другом: можно ли в наших аптеках купить некоторые психотропные препараты без рецепта? Ответ вам известен. Так же, как и антибиотики во время гриппа… 

8. Скажите, пожалуйста, какие андидепрессанты при болезни Паркинсона + боли в спине? Эглонил на каком рецепте можно выписывать?

ОТВЕТ. Болезнь Паркинсона в большинстве случаев сопровождается депрессивной симптоматикой, причем, на всех стадиях заболевания. Характер депрессии различный: реактивно-невротическая дистимия при обнаружении заболевания может смениться апатической – при его развитии, поэтому при тревожно-депрессивных расстройствах назначают АД группы СИОЗС, а при апато-депрессивных - АД группы СИОЗСН (иксел, венлафаксин, дулоксетин) и ТЦА (амитриптилин).

При боли в спине назначаются АД группы СИОЗСН – милнаципран (иксел), венлафаксин, дулоксетин. Я работала с икселом – читаю лекцию по механизму действия препарата при ХНБВС (снижают чувствительность альфа 2-адренорецепторов, тем самым уменьшая как ноциоцептивную, так и радикулярную хроническую боль). У иксела есть преимущества – менее выраженный и короткий (1 день) эффект тошноты, интактность печени из-за отсутствия метаболизма – речь идет о семействе цитохромов Р-450 (для пациентов с проблемами печени).

Эглонил также выписывается на 107 рецептурном бланке и … тоже покупается в аптеке (надо уже признаться, что у нас в России многие процессы проходят «офф-лейбл).

9. Как вы относитесь к вортиоксетину?

ОТВЕТ. Я с ним не работала, только слушала сообщения на конференциях. Это атипичный антидепрессант, который продвигается Лундбеком. Преференцией называют «прокогнитивный эффект», но, должна заметить, почти все СИОЗС и СИЗСН обладают им, только с различной степенью выраженности.

10. Иксел тоже можно применять с эглонилом на период титрации?

ОТВЕТ. Да, несомненно, только на короткий период – 2-3 недели. Малые дозировки эглонила (по 50 мг дважды в день в капсулах) выписываются на короткий срок из-за пролактинемии. Вместе с тем, этот препарат мы назначаем при шизофрении в дозировках по 1600 -1800 мг – и никакого эндокринного нарушения не наблюдаем! Парадокс.

11. Как определить депрессию у бабушки со слабоумием?

ОТВЕТ. Так же, как при болезни Паркинсона, при слабоумии депрессия отличается в зависимости от стадии. Если на начальном этапе заболевания преобладает тревожный радикал (СИОЗС), то в дальнейшем депрессия становится астенической, адинамической, апатической (СИОЗСН). В структуре дементной анэргии довольно сложно выявить апатическую депрессию, поэтому даются АД с «пробными намерениями». Если депрессия, то улучшение будет заметным, если только апатия – вреда от иксела вреда нет (не затрагивает печень).

12. Какой срок приема роконы?

ОТВЕТ. Срок приема зависит от тяжести депрессии: при легкой дистимии – 6-9 месяцев, при умеренно выраженнной  депрессии – 9-12 месяцев, при тяжелой – лечение может продолжаться два года (по рекомендациям ВОЗ ремиссионная пролонгация может достигать еще 10-12 месяцев).

13. Анвифен только 3 недели назначаем (по инструкции), или можно дольше?

ОТВЕТ. По инструкции – не больше 3 недель, но пациенты забывали про это и употребляли дольше – до 2 месяцев. Никаких побочных эффектов не отмечалось.

14. Депрессия после инсульта, при судорожном и болевом синдроме в нижних конечностях, что назначить?

ОТВЕТ. Тревога и депрессия – вот две основных проблемы, возникающие после инсульта. Отличить их сложно – разве что провести диазепамовый тест (тревога снизится значительно, а депрессия останется). Часто бывают смешанные тревожно-депрессивные расстройства, которые лечатся антидепрессантами группы СИОЗС (например, роконой). Нельзя назначать трициклические препараты! Они усиливают кардиотоксическое действие сердечных гликозидов (хинидиноподобный эффект). Миофасциальные боли – довольно распространенное явление. Лечение зависит от выраженности алгического синдрома. При слабой степени – амитриптилин в дозе 25 мг/сут. При выраженной степени – милнаципран (иксел) - 150-200 мг/сут, или трамадол. Назначаются также антиконвульсанты – прегабалин, миорелаксанты.