ПОАК были безопаснее варфарина при нарушении функции почек

Фибрилляция предсердий (ФП) – основной фактор риска развития инсульта и системной эмболии и независимый предиктор смертности.

Эти риски усиливаются при дисфункции почек, которая повышает риск тромбоэмболических осложнений, кровотечений и смерти у пациентов с ФП. Следовательно, решения о лечении, связанные с профилактикой инсульта у пациентов с почечной дисфункцией и ФП, имеют решающее значение^[1].

Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) – терапия первой линии для профилактики инсульта при ФП согласно результатам рандомизированных исследований. Они продемонстрировали аналогичную или меньшую частоту инсульта при применении ПОАК и аналогичный или меньший риск крупных кровотечений по сравнению с варфарином^[2-4].

ПОАК частично выводятся почками, при этом почечный клиренс колеблется от 27% (апиксабан) до 80% (дабигатран), есть опасения по поводу безопасности терапии для этой популяции. В результате ПОАК часто назначаются в недостаточных дозах пациентам с нарушением функции почек^[5-6].

В 2023 г. журнал Circulation опубликовал результаты метаанализа, в котором ученые оценили безопасность применения ПОАК у пациентов с дисфункцией почек^[1]. 

Исследователи проанализировали данные 71 683 пациента с дисфункцией почек из баз COMBINE AF, ROCKET AF, ARISTOTLE и ENGAGE AF-TIMI 48. Средний возраст участников (37,3% женщин) составил 70,6 года.

Средний клиренс креатинина составил 75,5 мл/мин, среднее время наблюдения – 23 месяца. Ученые проанализировали безопасность и эффективность ПОАК по сравнению с варфарином. Основными исходами были инсульт и системная эмболия, крупное кровотечение, внутричерепное кровоизлияние и смерть.

Результаты исследования показали:

• при клиренсе креатинина до 25 мл/мин риск крупного кровотечения не изменился у пациентов, принимавших стандартные дозы ПОАК, по сравнению с пациентами, принимавших варфарин; 
• по сравнению с варфарином, применение ПОАК в стандартной дозе значительно снижало риск внутричерепного кровоизлияния при клиренсе креатинина <122 мл/мин. Риск кровоизлияния уменьшался на 6,2% на каждые 10 мл/мин снижения клиренса;
• по сравнению с варфарином, применение ПОАК в стандартной дозе значительно снижало риск инсульта и системной эмболии у пациентов с клиренсом креатинина <87 мл/мин. Риск снижался на 4,8% на каждые 10 мл/мин снижения клиренса; 
• риск смерти был значительно ниже при применении стандартных доз ПОАК у пациентов с клиренсом креатинина <77 мл/мин. Риск летального исхода снижался на 2,1% на каждые 10 мл/мин снижения клиренса;
• частота кровотечений и внутричерепных кровоизлияний значимо не различалась в группах применения ПОАК в низких дозах по сравнению со стандартными дозами. Однако применение низких доз увеличивало риск летального исхода и системной эмболии.

Исследователи заключили, что ПОАК в стандартных дозах безопаснее и эффективнее, чем варфарин, при клиренсе креатинина не менее 25 мл/мин.

Применение ПОАК в низких дозах существенно не снижали частоту кровотечений или внутричерепного кровоизлияния по сравнению со стандартными дозами, но ассоциировалось с более высокой частотой системной эмболии и смерти.

Авторы исследования отмечают, что полученные результаты подтверждают применение стандартных доз ПОАК вместо варфарина у пациентов с дисфункцией почек.