Материалы редакции Medpoint

Кардиология

Терапия

Ученые проанализировали безопасность прямых пероральных антикоагулянтов в стандартных и низких дозах по сравнению с варфарином у пациентов с дисфункцией почек. 

Фибрилляция предсердий (ФП) – основной фактор риска развития инсульта и системной эмболии и независимый предиктор смертности. Эти риски усиливаются при дисфункции почек, которая повышает риск тромбоэмболических осложнений, кровотечений и смерти у пациентов с ФП. Следовательно, решения о лечении, связанные с профилактикой инсульта у пациентов с почечной дисфункцией и ФП, имеют решающее значение[1]. Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) – терапия первой линии для профилактики инсульта при ФП согласно результатам рандомизированных&nbsp;исследований. Они продемонстрировали аналогичную или меньшую частоту инсульта при применении ПОАК и аналогичный или меньший риск крупных кровотечений по сравнению с варфарином[2-4]. ПОАК частично выводятся почками, при этом почечный клиренс колеблется от 27% (апиксабан) до 80% (дабигатран), есть опасения по поводу безопасности терапии для этой популяции. В результате ПОАК часто назначаются в недостаточных дозах пациентам с нарушением функции почек[5-6]. В 2023 г. журнал Circulation опубликовал результаты метаанализа, в котором ученые оценили безопасность применения ПОАК у пациентов с дисфункцией почек[1].&nbsp; Исследователи проанализировали данные 71 683 пациента с дисфункцией почек из баз COMBINE AF, ROCKET AF, ARISTOTLE и ENGAGE AF-TIMI 48. Средний возраст участников (37,3% женщин) составил 70,6 года. Средний клиренс креатинина составил 75,5 мл/мин, среднее время наблюдения – 23 месяца. Ученые проанализировали безопасность и эффективность ПОАК по сравнению с варфарином. Основными исходами были инсульт и системная эмболия, крупное кровотечение, внутричерепное кровоизлияние и смерть. Результаты исследования показали:<ul><li>при клиренсе креатинина до 25 мл/мин риск крупного кровотечения не изменился у пациентов, принимавших стандартные дозы ПОАК, по сравнению с пациентами, принимавших варфарин;&nbsp;</li><li>по сравнению с варфарином, применение ПОАК в стандартной дозе значительно снижало риск внутричерепного кровоизлияния при клиренсе креатинина &lt;122 мл/мин. Риск кровоизлияния уменьшался на 6,2% на каждые 10 мл/мин снижения клиренса;</li><li>по сравнению с варфарином, применение ПОАК в стандартной дозе значительно снижало риск инсульта и системной эмболии у пациентов с клиренсом креатинина &lt;87 мл/мин. Риск снижался на 4,8% на каждые 10 мл/мин снижения клиренса;&nbsp;</li><li>риск смерти был значительно ниже при применении стандартных доз ПОАК у пациентов с клиренсом креатинина &lt;77 мл/мин. Риск летального исхода снижался на 2,1% на каждые 10 мл/мин снижения клиренса;</li><li>частота кровотечений и внутричерепных кровоизлияний значимо не различалась в группах применения ПОАК в низких дозах по сравнению со стандартными дозами. Однако применение низких доз увеличивало риск летального исхода и системной эмболии.</li></ul>Исследователи заключили, что ПОАК в стандартных дозах безопаснее и эффективнее, чем варфарин, при клиренсе креатинина не менее 25 мл/мин. Применение ПОАК в низких дозах существенно не снижали частоту кровотечений или внутричерепного кровоизлияния по сравнению со стандартными дозами, но ассоциировалось с более высокой частотой системной эмболии и смерти. Авторы исследования отмечают, что полученные результаты подтверждают применение стандартных доз ПОАК вместо варфарина у пациентов с дисфункцией почек.<div class="accordion"><summary class="accordion-summary">Источники:</summary>1) Josephine Harrington, Anthony P. Carnicelli, Kaiyuan Hua, Lars Wallentin, et.al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin Across the Spectrum of Kidney Function: Patient-Level Network Meta-Analyses From COMBINE AF. Circulation. 2023.2) January&nbsp; CT,&nbsp; Wann&nbsp; LS,&nbsp; Calkins&nbsp; H,&nbsp; et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused&nbsp; update&nbsp; of&nbsp; the&nbsp; 2014&nbsp; AHA/ACC/HRS&nbsp; guideline&nbsp; for&nbsp; the&nbsp; management&nbsp; of&nbsp; patients&nbsp; with&nbsp; atrial&nbsp; fibrillation:&nbsp; a&nbsp; report&nbsp; of&nbsp; the&nbsp; American&nbsp; College&nbsp; of&nbsp; Cardiology/American&nbsp; Heart&nbsp; Association&nbsp; Task&nbsp; Force&nbsp; on&nbsp; Clinical&nbsp; Practice&nbsp; Guidelines&nbsp; and&nbsp; the&nbsp; Heart&nbsp; Rhythm&nbsp; Society&nbsp; in&nbsp; collaboration&nbsp; with&nbsp; the&nbsp; Society&nbsp; of&nbsp; Thoracic&nbsp; Surgeons.&nbsp; Circulation.&nbsp; 2019.3) Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al; ESC Scientific Docu-ment&nbsp; Group.&nbsp; 2020&nbsp; ESC&nbsp; guidelines&nbsp; for&nbsp; the&nbsp; diagnosis&nbsp; and&nbsp; management&nbsp; of&nbsp; atrial&nbsp; fibrillation&nbsp; developed&nbsp; in&nbsp; collaboration&nbsp; with&nbsp; the&nbsp; European&nbsp; Association&nbsp; for&nbsp; Cardio-Thoracic&nbsp; Surgery&nbsp; (EACTS):&nbsp; the&nbsp; Task&nbsp; Force&nbsp; for&nbsp; the&nbsp; diagnosis&nbsp; and&nbsp; management&nbsp; of&nbsp; atrial&nbsp; fibrillation&nbsp; of&nbsp; the&nbsp; European&nbsp; Society&nbsp; of&nbsp; 4) Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021.4) Carnicelli AP, Hong H, Connolly SJ, et al; COMBINE AF (A&nbsp; Collaboration&nbsp; Between&nbsp; Multiple&nbsp; Institutions&nbsp; to&nbsp; Better&nbsp; Investigate&nbsp; Non-Vitamin&nbsp; K&nbsp; Antagonist&nbsp; Oral&nbsp; Anticoagulant&nbsp; Use&nbsp; in&nbsp; Atrial&nbsp; Fibrillation)&nbsp; Investigators.&nbsp; Direct oral anticoagulants&nbsp; versus&nbsp; warfarin&nbsp; in&nbsp; patients&nbsp; with&nbsp; atrial&nbsp; fibrillation: patient-level network meta-analyses of randomized clinical trials with interaction testing by age and sex. Circulation. 2022.5) Barra ME, Fanikos J, Connors JM, Sylvester KW, Piazza G, Goldhaber SZ. Evaluation of dose-reduced direct oral anticoagulant therapy.&nbsp; Am J Med. 2016.6) Campitelli MA, Bronskill SE, Huang A, Maclagan LC, Atzema CL, Hogan DB, Lapane KL, Harris DA, Maxwell CJ. Trends in anticoagulant use at nursing home admission and variation by frailty and chronic kidney disease among older adults with atrial fibrillation. Drugs Aging. 2021.</div>