Пульсоксиметрия и аускультация для скрининга врожденных пороков сердца у новорожденных

Врожденный порок сердца (ВПС) — наиболее распространенный тип врожденных пороков развития, с общей распространенностью 6–10% у новорожденных, с тяжелыми случаями в ~2–3%.

Около четверти больных ВПС нуждаются в хирургическом вмешательстве или катетеризации в неонатальном периоде или раннем грудном возрасте.

Своевременная диагностика и лечение могут значительно улучшить прогноз пациентов. И наоборот, несвоевременная диагностика часто приводит к серьезной гипоксии, шоку, ацидозу, пневмонии и другим осложнениям, включая летальный исход.

Почему пульсоксиметрия?

Хотя эхокардиография — золотой стандарт диагностики ВПС, ее выполнение обычно занимает более 10 минут, и проводить эхокардиографию каждому новорожденному в районах с ограниченными ресурсами нецелесообразно.

В качестве альтернативы используется пульсоксиметрия. Она проста в использовании и требует всего 2–3 минуты для анализа результатов. Пульсоксиметрия обладает высокой специфичностью в выявлении критических ВПС с умеренной чувствительностью и широко используется в клинической практике.

Кого исследовали и что определяли

В исследование включили новорожденных, появившихся на свет с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2019 г.

Всем новорожденным провели пульсоксиметрию и аускультацию. В зависимости от результатов скрининга новорожденных с подозрением на ВПС дополнительно обследовали с помощью эхокардиографии.

Аускультацию сердца проводили в пяти точках аускультации у каждого новорожденного в типичных условиях родильного дома общей продолжительностью 60 секунд. Когда возникал аномальный шум, требовалась эхокардиография, чтобы исключить ВПС.

Насыщение крови кислородом (SpO2) измеряли с правой руки и на любой ноге, а уровни SpO2 фиксировали в листе сестринского отчета.

• Если измерение было <90% или разница между двумя конечностями была >3%, ребенка немедленно направляли на эхокардиографию.
• Если измерение одной конечности колебалось от 90 до 94%, клиницист повторял через 4 часа.
• Если измерения на обеих конечностях были между 90 и 94%, ребенка направляли на эхокардиографию.

Результаты исследования

Всего за 2-летний период исследования в исследуемом стационаре было зарегистрировано 44 147 живорождений.

Большинство новорожденных были доношенными, рожденными между 37 и 40 неделями гестации, со средним гестационным возрастом 39 недель. Медиана веса новорожденного при рождении составила 3420 г. Все дети прошли скрининг в течение 24 часов после рождения, частота кесарева сечения составила 45,2%.

Первоначально было выявлено 498 новорожденных с ВПС — 27 при пульсоксиметрии и 471 при аускультации сердца — с общим показателем скрининга 1,13% среди всех 44 147 живорождений.

Из этих случаев 458 были подтверждены эхокардиографически, в результате чего общая частота диагностики ИБС с помощью эхокардиограммы составила 92,0% (включая 253 новорожденных мужского пола и 245 новорожденных женского пола).

Результаты скрининга представлены в таблице 1. Наиболее частыми видами ВПС были открытый артериальный проток (34,3%), дефект межпредсердной перегородки (20,5%), дефект межжелудочковой перегородки (8,3%) и сочетанные осложнения (34,5%). Редкие ВПС включали коарктацию аорты, трехпредсердное сердце и частичное аномальное соединение легочных вен, полное аномальное соединение легочных вен, транспозицию магистральных артерий и тетраду Фалло, что в сумме составило 2,2% случаев. 

Таблица 1

Легкая форма ВПС составила большинство всех случаев, за ней следовали умеренная и тяжелая форма ВПС (рисунок 1).

Рис. 1

Из 458 пациентов с подтвержденным диагнозом ВПС только аускультация сердца выявила большинство из 438 случаев ВПС (95,6%), а скрининговая пульсоксиметрия — только 20 (4,4%) случаев.

При этом пульсоксиметрия выявила редкие, но критические типы ИБС, включая коарктацию аорты, КТА, трехпредсердное сердца, полное аномальное соединение легочных вен, транспозицию магистральных артерий и тетраду Фалло.

Только пульсоксиметрия имела низкую точность 74,07% положительного прогнозируемого значения (PPV). Только аускультация хорошо работала с точки зрения PPV и отрицательного прогнозируемого значения (NPV) (92,99 и 99,95% соответственно), но добавление пульсоксиметрии улучшило общую эффективность скрининга до 100% NPV.

Выводы

• В течение первых 24 часов после родов аускультация и пульсоксиметрия позволяют выявить большинство ВПС при скрининге. 
• Аускультация и пульсоксиметрия — неинвазивные, дешевые и безопасные методы обследования новорожденных.
• В отличие от распространенных ВПС, выявляемых при аускультации, ВПС, обнаруженные при пульсоксиметрии, были редкими и критическими.
• Результаты исследования продемонстрировали, что аускультация и пульсоксиметрия дополняют друг друга при диагностике ВПС.