Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по отмене ингибиторов протонной помпы

Хотя ингибиторы протонной помпы (ИПП) – основная группа препаратов для лечения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), они все чаще используются нецелесообразно: без четких показаний и в течение неопределенного периода времени.

Применение ИПП растет: до 15% пациентов используют эти препараты в любое время, а среди пациентов в возрасте старше 70 лет до 40% применяют ИПП^[1].

Обсервационное исследование 2013 г. в США показало, что почти у двух третей участников, которые принимали ИПП, не было показаний к их применению^[2]. 

Поскольку использование ИПП становится все более распространенным явлением, исследователи выявили несколько побочных эффектов, потенциально связанных с этими препаратами: хроническая болезнь почек, переломы, деменция и COVID-19. Однако эти исследования были наблюдательными и ученые не установили причинно-следственную связь.

При этом рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие ИПП с плацебо, не показали повышенных рисков нежелательных явлений. Учитывая противоречивые результаты исследований, у ученых сохранились опасения насчет долгосрочной безопасности ИПП. Это может привести к обратному эффекту и неправильной отмене препаратов.

В 2022 г. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (The American Gastroenterological Association, AGA) опубликовала рекомендации по отмене препаратов ИПП у амбулаторных пациентов^[1]. 

AGA выделила три основные области рекомендаций: 

• определение показаний к приему ИПП; 
• выявление пациентов, которым необходимо отменить ИПП;
• оптимизация успешного прекращения терапии. 

Рекомендация 1: Необходимо регулярно пересматривать и фиксировать наличие показаний к применению ИПП. При отсутствии текущих показаний следует рассмотреть возможность отмены препарата.

Важно знать, почему ИПП был назначен и каковы показания к продолжению терапии: это нужно для того, чтобы определить потенциальную пользу и вред от применения препаратов. 

Рекомендация 2: Необходимо рассмотреть отмену препарата у всех пациентов, у которых нет четких показаний к длительному применению ИПП. 

В большинстве исследований поддерживающая терапия была эффективна при длительности 4-12 недель, 32-х недель или не дольше 12 месяцев.

Рекомендация 3: У большинства пациентов, длительно принимающих ИПП дважды в день, следует рассмотреть сокращение дозы до одного приема в день.

ИПП в двойных дозах (стандартная доза 2 раза в день или двойная доза 1 раз в день) не изучались ни в одном РКИ и не одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. При этом до 15% пациентов получают дозу ИПП, превышающую стандартную.

Более высокие дозы ИПП увеличивают затраты на лечение и повышают риск нежелательных явлений, в том числе внебольничной пневмонии, переломов и инфекции Clostridium difficile.

Рекомендации 4-5: У пациентов с осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, пищеводом Барретта, эозинофильным эзофагитом или идиопатическим легочным фиброзом не следует отменять ИПП.

Примерно у 20% пациентов с нелеченной ГЭРБ наблюдается эрозивный эзофагит, который может привести к осложнениям. ИПП эффективны в лечении эрозивного эзофагита, предотвращении развития и рецидива осложнений ГЭРБ при длительном применении.

Есть данные, что у пациентов с пищеводом Барретта ИПП снижают риск развития аденокарциномы пищевода.

Рекомендации 6-7: Перед отменой ИПП важно оценить риск желудочно-кишечного кровотечения. Пациентам с высоким риском кровотечения верхних отделов желудочно-кишечного тракта не следует отменять ИПП.

Одно из ключевых преимуществ ИПП – они значительно снижают вероятность желудочно-кишечных кровотечений. Перед отменой ИПП важно оценить все факторы риска кровотечений.

Рекомендация 8: Следует сообщить пациентам, которые прекращают длительную терапию ИПП, что у них могут развиться преходящие симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ из-за гиперсекреции кислоты. 

Во время приема ИПП секреция желудочной кислоты находится под контролем. После отмены препараты высвобождается кислотообразующий потенциал увеличенной массы париетальных клеток, потенциально вызывая снижение кислотности желудочного сока. Это может способствовать развитию симптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Важно сообщить пациентам, которые прекращают прием ИПП, что у них могут возникнуть симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ. Это не означает, что они должны немедленно вернуться к непрерывному приему ИПП. Для контроля этих симптомов возможно использование ИПП по требованию, применение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов или антацидов по мере необходимости.

Тяжелые стойкие симптомы, длящиеся более 2 месяцев после прекращения ИПП, могут свидетельствовать о наличии показаний к возвращению к терапии. 

Рекомендация 9: При отмене ИПП можно рассмотреть вопрос о снижении дозы или резком прекращении приема.

Симптомы, возникающие в результате гиперсекреции кислоты, могут быть препятствием для успешного прекращения терапии ИПП. В таком случае возможно постепенное снижение дозы препарата.

Рекомендация 10: Решение о прекращении применения ИПП должно основываться исключительно на отсутствии показаний, а не из-за опасений по поводу побочных эффектов. 

Беспокойство пациентов по поводу побочных эффектов ИПП – распространенное явление: в исследовании 2019 г. почти 40% участников пытались прекратить прием ИПП, из которых 83% сделали это без рекомендации врача^[3]. Исследование 2020 г. показало, что три четверти врачей сообщили, что они изменили планы лечения из-за опасений по поводу развития нежелательных явлений ИПП^[4].

Проявление побочных эффектов, связанных с ИПП, не является показанием для отмены препарата. Также наличие основных факторов риска развития нежелательных явлений не должно быть показанием для отмены.

Авторы рекомендаций отмечают, что последствия плохо продуманного решения об отмене ИПП могут быть значительными. И наоборот, бесконтрольное использование ИПП в ситуациях, когда показаний нет, может увеличивать риски для здоровья пациента^[1].