Сравнение монотерапии ривароксабаном и комбинации ривароксабана с антиагрегантами у пациентов с фибрилляцией предсердий и стабильной ишемической болезнью сердца

Пока нет оптимальной схемы антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Результаты японского многоцентрового открытого рандомизированного исследования AFIRE^[1] в 2019 г. показали, что риск первого неблагоприятного сердечно-сосудистого события и крупного кровотечения у пациентов с ФП и стабильной ИБС был ниже при монотерапии ривароксабаном по сравнению с комбинированной терапией ривароксабаном и антиагрегантом.

Как и в других исследованиях, в этой работе при оценке эффективности и безопасности терапии регистрировали наступление только первого неблагоприятного события. Это традиционный подход для клинических исследований.

Однако при этом не учитываются последующие неблагоприятные события у одних и тех же пациентов, что не позволяет оценить истинное бремя заболеваний: рецидивирующих тромбоэмболий, кровотечений после эпизода тромбоэмболии и тромботических/тромбоэмболических осложнений после эпизода кровотечения.

Американская организация FDA (US Food and Drug Administration) одобрила регистрацию последующих клинических событий в качестве первичной конечной точки в клинических исследованиях, поскольку они более полно отражают бремя заболеваний с течением времени.

В модифицированный анализ «по намерению лечить» (intention-to-treat) включили 2215 пациентов (средний возраст 74 ± 8 лет; 79% мужчин) с ФП и стабильной ИБС.

У пациентов была либо реваскуляризация миокарда – чрескожное коронарное вмешательство или шунтирование коронарной артерии, выполненная более 1 года назад, либо ангиографически подтверждённая ИБС, не требующая проведения реваскуляризации.

Участников рандомизировали в 2 группы:

• монотерапии ривароксабаном: 10 мг 1 раз в день при клиренсе креатинина от 15 до 49 мл/мин или 15 мг 1 раз в день при клиренсе креатинина ≥50 мл/мин (n=1107);
• комбинированной терапии ривароксабаном и антиагрегантом: ацетилсалициловой кислотой или ингибитором P2Y12-рецепоторов тромбоцитов – по усмотрению лечащего врача (n=1108).

Первичной конечной точкой было общее количество первых и последующих неблагоприятных событий, таких как смерть, геморрагические и тромботические осложнения.

Геморрагические события включали геморрагический инсульт или большое кровотечение по критериям ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis). Тромботические осложнения включали ишемический инсульт, системные эмболии, инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, требующую реваскуляризации, и смерть от любой причины.

Медиана периода наблюдения составила 24,1 (интерквартильный размах от 17,3 до 31,5) месяца. За это время было зафиксировано 348 неблагоприятных событий, из них 272 [78%] – первые события; 76 [22%] – последующие события.

В группе монотерапии ривароксабаном общая частота событий составила 12,2% (135 из 1107), в группе комбинированной терапии – 19,2% (213 из 1108). Уровень смертности составил 3,7% (41 из 1107) в группе монотерапии и 6,6% (73 из 1108) в группе комбинированной терапии.

Монотерапия ривароксабаном ассоциировалась со снижением риска любых неблагоприятных событий на 38% (отношение рисков [ОР] 0,62; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,48–0,80; р<0,001), в т. ч. первого события – на 31% (ОР 0,69; 95% ДИ 0,55–0,87) и последующих – на 54% (ОР 0,46; 95% ДИ 0,29–0,74).

У пациентов с ФП и стабильной ИБС монотерапия ривароксабаном продемонстрировала преимущества над комбинированной терапией ривароксабаном и антиагрегантом в отношении снижения риска тромботических и геморрагических событий, в т. ч. повторных/последующих.

Результаты исследования поддерживают текущие клинические рекомендации: пациенты с ФП и стабильной ИБС должны неопределённо долго получать монотерапию пероральным антикоагулянтом.