Терапия гепатита С противовирусными препаратами прямого действия у пожилых пациентов

По данным ВОЗ, в мире хроническим гепатитом С (ХГС) страдают 58 млн человек, ежегодно происходит около 1,5 млн новых случаев инфицирования. В 2019 г. от гепатита С умерли приблизительно 290 тыс. человек – в результате цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы^[1].

Точное число пациентов с ХГС в России пока неизвестно, по оценкам, оно может достигать 4,9 млн человек^[2]. Одна из наиболее уязвимых возрастных групп населения – пожилые пациенты старше 65 лет.

Исследование в Южной Корее в 2020 г. показало, что распространенность ХГС среди пациентов в возрасте 60-69 лет составляет 0,39%. Это значительно выше показателей среди молодых пациентов – 0,04% и 0,08% в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет соответственно.

Пожилые пациенты также подвержены повышенному риску осложнений со стороны печени. Это может быть связано с физиологическими изменениями из-за старения: повышенным окислительным стрессом, снижением емкости митохондрий, состоянием иммунной системы, снижением печеночного кровотока и др.

Поиск эффективной и безопасной терапии – одна из основных задач при лечении ХГС у пожилых пациентов. В 2011 г. FDA одобрила противовирусные препараты прямого действия (ПППД) для лечения ХГС, которые показали высокий устойчивый вирусологический ответ (УВО) – выше 95% и низкую частоту нежелательных явлений (НЯ) – менее 10%.

Однако эти результаты актуальны для населения в целом, данных об эффективности у пожилых пациентов пока недостаточно^[3]. 

Что известно о хроническом гепатите С у пожилых людей?^[4]

• Повышенный риск заболеваний печени на фоне ХГС среди пожилых людей связан не только с возрастом, но и с возможной длительной инфекцией гепатита С;
• Инфекция ХГС связана с повышенным риском внепеченочных сопутствующих заболеваний, включая злокачественные новообразования, заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и нейрокогнитивные нарушения;
• Влияние ПППД на сопутствующие заболевания, связанные с ХГС, пока неясно;
• Данных о безопасности и эффективности ПППД у пожилых пациентов пока мало, но исследователи уже сообщили, что возраст не должен быть препятствием для лечения.

Что уже известно о применении ПППД у пожилых пациентов?^[3]

ПППД препятствуют процессу репликации вируса гепатита С, ингибируя его важнейший компонент – неструктурный белок. Ранее исследователи предположили, ПППД эффективны у пожилых людей, поскольку возраст не оказывает ключевого влияния на неструктурные белки гепатита С.

Однако появились данные о мутациях и аминокислотных полиморфизмов в неструктурных белках гепатита С, что свидетельствует о резистентности к терапии ПППД. Однако пока ни одно исследование не смогло установить связь между такими мутациями и пожилым возрастом.

Исследования 2018 г. показали, что ПППД благоприятно влияют на ряд показателей при сердечно-сосудистых и эндокринологических заболеваниях. Это может свидетельствовать о потенциальной пользе ПППД у пожилых пациентов.

Лечение ХГС с помощью ПППД улучшает состояние пациентов с атеросклерозом сонных артерий и тяжелым фиброзом печени. Исследователи доказали связь между применением ПППД и снижением уровня триглицеридов (ТГ), повышением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП-С) и снижением уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

Учитывая распространенность сердечно-сосудистых и эндокринологических заболеваний у пожилых людей, исследователи предполагают высокую эффективность этой группы препаратов в возрастной группе старше 65 лет.

Эффективность и безопасность ПППД у пациентов старше 66 лет^[3]

Исследования проводились в различных странах Азии, Северной Америки и Европы, в том числе в России и США. 

Ученые проанализировали три параметра:

• частота УВО у пожилых пациентов;
• частота НЯ у пожилых пациентов;
• сравнение показателей УВО у пожилых и немолодых пациентов младше 65 лет.  

Результаты исследования показали следующее:

• частота УВО у пожилых пациентов составила 96%;
• общая частота развития НЯ – 45%;
• частота НЯ при терапии с рибавирином была выше на 12% по сравнению с терапией без рибавирина;
• частота НЯ в схемах без рибавирина не различалась в группах пожилых и немолодых пациентов;
• частота УВО у пожилых и немолодых пациентов не различалась.

Ученые установили, что ПППД обладают высокой эффективностью у пожилых пациентов. Исследователи отмечают, что при лечении ХГС у пожилых пациентов следует рассматривать схемы терапии без рибавирина из-за повышенного риска НЯ. 

Выводы

• Одна из наиболее уязвимых возрастных групп населения – пожилые пациенты старше 65 лет. Исследования показали, что распространенность ХГС среди пожилых в несколько раз выше, чем у молодых людей младше 39 лет;
• Пожилые пациенты также подвержены повышенному риску осложнений со стороны печени. Это может быть связано как с физиологическими особенностями их организма, так и с длительной инфекцией;
• Инфекция ХГС связана с повышенным риском внепеченочных сопутствующих заболеваний, включая злокачественные новообразования, заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и нейрокогнитивные нарушения;
• Ранее исследования ПППД показали, что эти препараты могут положительно влиять на ряд показателей при сердечно-сосудистых и эндокринологических заболеваниях;
• В 2022 г. ученые из Кореи опубликовали результаты метаанализа 90 исследований, в котором оценили эффективность и безопасность ПППД у пожилых пациентов;
• Исследователи выяснили, что частота УВО у пациентов старше 65 лет составила 96%, частота НЯ – до 10%;
• Частота НЯ была на 12% выше в схемах с рибавирином. Ученые рекомендуют рассматривать ПППД при лечении ХГС у пожилых пациентов именно в схемах без рибавирина.