Влияние пожилого возраста на выбор методов лечения онкологических заболеваний

Около 60% людей с онкологическими заболеваниями находятся в возрастном диапазоне 65 лет и старше.

Пожилые пациенты с онкологическими заболеваниями имеют уникальный набор возрастных изменений, сопутствующих заболеваний, которые влияют на качество жизни.

Целевая группа Международного общества гериатрической онкологии (International Society of Geriatric Oncology) рекомендует и призывает всех медицинских работников, занимающихся лечением рака, уделять больше внимания качеству жизни пожилых людей, живущих с раком^[1].

Оптимальное лечение пожилых онкологических больных определяется важностью поддержания качества их жизни. В обычной клинической практике часто возникает вопрос, какая стратегия лечения является правильной для каждого пациента, особенно та, которая позволяет пациенту оставаться независимым как можно дольше. 

Есть проблема в гериатрической онкологии: недостаточное и избыточное лечение. Заключается она в том, что, несмотря на увеличение числа пожилых людей в популяции и относительно высокую частоту рака в этой возрастной группе, пациенты в возрасте 65 лет и старше значительно недопредставлены в клинических испытаниях лечения рака.

Решения о лечении онкологических больных пожилого возраста должны приниматься наряду с другими заболеваниями, такими как когнитивные нарушения, депрессия, вторичная полипрагмазия по отношению к множественным сопутствующим заболеваниям^[2].

За прошедшие годы отсутствие клинических данных привело к нехватке соответствующих руководств по лечению и отсутствию стандартизированного подхода в этой популяции. 

Поскольку пожилые люди с раком представляют собой разнообразную когорту пациентов с другими сопутствующими заболеваниями, которые могут иметь такое же влияние на выживаемость и качество жизни, как и диагноз самого злокачественного новообразования, был предложен дизайн подхода с конкурирующим риском для клинических испытаний^[3,4]. 

Мы располагаем недостаточной информацией об эффективности, переносимости и токсичности методов лечения рака у пожилых людей, хотя в литературе указывается, что эта тенденция постепенно меняется. 

Проведение лечения онкологических заболеваний пациентам данной возрастной группы сопряжено с повышенным риском развития осложнений.

Гериатрический скрининг и комплексная гериатрическая оценка 

Одним из наиболее часто применяемых инструментов оценки старческой астении является комплексная гериатрическая оценка (КГО), которая оценивает функциональный статус, сопутствующие заболевания, когнитивные функции, статус питания, психологическое состояние, социальную поддержку и принимаемые пациентом лекарства. 

Международные согласованные руководства по ведению пожилых пациентов с различными видами рака рекомендуют использование КГО, например, Международное общество гериатрической онкологии (SIOG), Американское общество клинической онкологии (ASCO) и рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN)^[2]. 

В рандомизированном исследовании GAIN оценивалось, может ли гериатрическое вмешательство, основанное на оценке, уменьшить токсические эффекты, связанные с химиотерапией, у пожилых онкологических больных по сравнению со стандартным лечением.

В исследование были включены 613 онкологических больных с солидной опухолью, начавших химиотерапию в период с 2015 по 2019 год. Средний возраст участников исследования составил 71 год (от 65 до 91 года).

Результаты исследования GAIN показали, что внедрение мультидисциплинарных вмешательств на основе КГО снижает хемотоксичность в 3–5 раз у пожилых людей с раком.

Кроме того, исследование также показало, что вмешательства, основанные на КГО, улучшают выполнение предварительных рекомендаций^[5].

Будущие исследования должны быть сосредоточены на валидации инструментов скрининга старческой астении у пожилых пациентов. 

Борьба с гиподиагностикой и недостаточным лечением

Поскольку старение является единственным наиболее важным фактором риска развития рака, важно преодолеть эйджизм в этой области: вероятность выздоровления после агрессивной терапии и вмешательств, ниже, чем у молодых пациентов.

Поэтому специалистами могут быть выбраны менее рискованные и менее агрессивные методы лечения, основанные на ошибочном представлении о том, что это позволит избежать прогрессирования заболевания и снизить смертность пациентов. Однако исследования^[6,7] показывают, что такое недостаточное лечение приводит к сокращению пятилетней выживаемости пожилых пациентов с раком.

Пожилые пациенты часто считаются «слабыми» и имеют множество сопутствующих заболеваний и других характеристик, которые вызывают нерешительность при назначении стандартных схем лечения.

Большинство пожилых пациентов могут получать пользу от интенсивной терапии рака и переносить ее хорошо, как и более молодые пациенты.

По известным причинам, по-прежнему существует нежелание агрессивно лечить пожилых пациентов, даже у тех, у кого нет сопутствующих заболеваний и отсутствуют риски лечения.  

В последние годы SIOG (International Society of Geriatric Oncology) начал решать проблему возрастных различий в исследованиях и лечение путем пропаганды оценок пожилых пациентов с раком.

Другие заинтересованные стороны, в том числе пожилые люди и лица, осуществляющие уход за ними, медсестры, специалисты в области паллиативной медицины, также должны сыграть важную роль в изменении плана лечения пожилых больных раком.^[8]

Таким образом, в связи со старением населения и увеличением ожидаемой продолжительности жизни, лечение пожилых людей с онкологическими заболеваниями становится все более серьезной проблемой в России и во всем мире.

По мере появления новых комбинаций и схем лечения необходимы специальные исследования для выявления факторов риска, связанных с возрастом, т. е. иммунного профилирования или прогностических биомаркеров для пожилых пациентов.

Важное значение имеет разработка местных протоколов и руководств по уходу за пожилыми людьми с ослабленным здоровьем.

Требуется мультидисциплинарная оптимизация персонализированных планов лечения с привлечением специалистов в области онкологии/гериатрии/паллиативной помощи/психоонколога/терапевтов/специалистов по поддерживающей терапии.

Статью подготовила Готина Алиса Дмитриевна, врач-гериатр отделения амбулаторной гериатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Российский геронтологический научно-клинический центр.